李义松 李 娟 庞国明△

庞国明教授系河南大学中医药研究院、开封市中医院教授，主任医师，河南省名老中医，全国第六批老中医药专家学术继承指导老师，从医40余年，临证经验丰富，疗效显著。庞教授强调，中医诊治疾病，一定要遵循中医思维，并将中医思维的体现总结为“六力”——言语力、凝练力、想象力、诊断力、治疗力、处方力，现整理在庞教授指导之下能够较好体现中医思维的临床治验4则以飨同道。

1 手足冰凉，远温阳而开郁滞

李某，男，14岁，学生，门诊号：201808021794。2018年8月13日初诊，患者手足冰凉2年余，不分四季，加衣盖被亦不能暖，时有胸闷不适，形瘦、食少，口臭，二便调，眠可，舌淡红，苔白腻，脉滑。辨证为阳郁湿阻，治予开郁达阳，祛湿和胃，方用四逆散合四苓汤加减。处方：柴胡10 g，白芍10 g，枳实10 g，甘草3 g，白术10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，姜半夏10 g，黄芩6 g，防风10 g，藿香10 g，桔梗10 g，瓜蒌皮10 g，槟榔10 g，木香10 g。3剂，水煎400 ml，分早晚2次空腹温服，日1剂。于2018年8月20日家属电话告知药患儿后手足转暖，胸闷已不明显，纳增，要求处方，原方继服5剂以巩固疗效。

按：手足冰凉，可按“厥证”论治。怕冷者，系阳气不能温煦而致也，阳气不能温煦者，又当分阳气不足及阳气不达2种情况。若阳气不足，当有周身怕冷表现，而该患儿无此表现，说明其阳气不虚；“四肢者，诸阳之末”，若阳气内郁，不能透达于四肢末节，则手足冰凉，该患儿仅表现为手足冰凉，不分四季，而无全身畏寒症状，正属于此种状况。究其原因，“脾主四肢”，患儿平素饮食失宜，损伤脾胃，中焦失运，精微失布，聚而成湿浊，湿浊内阻，阳气不能通达而成，治疗之时当开郁达阳而避辛温助阳。温病家有云：“通阳不在温，而在利小便”，就该患儿来说，则“通阳不在温，而在宣达、利湿，健运脾胃”。再者，小儿多有所求不得之事，可致肝气不舒，四逆散系治阳郁成厥之方，具有疏肝和胃、透达郁阳之功，故选用此方。其胸闷、食少、形瘦者，系气机不畅、胸阳不展、脾不健运、形体失充之故，舌苔白腻、脉滑者，湿浊内阻之征；口臭者，脾胃郁火也，由此种种，故合用四苓散健脾祛湿，再加以黄芩、防风、藿香升散脾胃郁火，桔梗、瓜蒌皮调节气机升降，槟榔、木香行气消积，诸药合用，则郁阳宣达、湿祛脾运，故而药后收效。

2 “非热之热”，远苦寒而调疏收摄

闫某，男，23岁，未婚，医药销售，门诊号：201810019122。2018年10月15日初诊，自觉周身发热3周，缘起于外感后，面颊尤甚，测体温则正常，一度怀疑体温计异常，曾服小柴胡冲剂无效，伴头昏沉不适，纳可，二便调，眠可，舌淡红，苔薄白，脉弦细。辨证为外感留恋不解，太少并病，阳气外浮，治以调和营卫、疏理少阳、收摄浮阳，处以柴胡桂枝汤加龙骨、牡蛎、白薇，药用：柴胡12 g，白芍12 g，黄芩10 g，甘草3 g，党参10 g，桂枝12 g，姜半夏10 g，龙骨18 g，牡蛎18 g，白薇12 g，生姜5 g，大枣5枚。3剂，水煎400 ml，分早晚2次空腹温服，日1剂，药后诸症消失。

按：“非热之热”，即指其虽自觉发热但体温正常，属于“内伤发热”范畴，多见于内伤杂病，而该患者病始于外感后，故当按外感发热辨证论治。患者头昏沉不适，其脉弦细，当属少阳证；《伤寒论》第54条云：“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也”，该患者虽无自汗出，但结合其病始于外感，当仍属太阳中风病，综合论之，其病机当属太阳少阳合病，故治以柴胡桂枝汤加减，因其热以面部为甚，故加龙、牡潜降，加白薇清泄，亦取二加龙骨牡蛎汤之义，药后患者症状消失。另外，临床对于“发热”症状的判定，不能仅依靠体温计，不能囿于西医的体温升高，不能简单地把二者对等，治疗之时，更不能一见发热即予以石膏、黄芩、黄连、栀子、连翘、金银花等苦寒清泻之剂，应遵循中医思维辨证论治，如此方可取效。

3 小溲失禁，不治肾而提壶揭盖

张某某，女，81岁，丧偶，退休，住院号：20121848。2017年12月15日初诊。半年来小便窘迫、失禁，不及入厕而小便自出，咳嗽亦然，甚则不自知而小便自遗，痛苦异常，多方诊治未能奏效，此次因“脑血管病”住院治疗，要求兼治其小便。刻下症见：小便失禁，时有咳嗽，喉间痰鸣而黏，咳吐不利，右手及右下肢间断不自主颤抖，平素稍有不慎即外感，全身乏力，双下肢尤显，纳一般，口干但不欲饮水，眠可，大便干结，小便失禁，无尿痛及小便发热，舌红，苔少，脉弦滑力弱。既往脑梗死病史30年余，遗留有右下肢体活动力弱及不自主颤抖。辨证属阴虚肝旺，疏泄太过，肺卫不固，膀胱失约，以滋阴平肝、益气固脬为治则，方用玉屏风散、芍药甘草汤合生脉饮加减。药用：黄芪90 g，太子参30 g，麦冬25 g，五味子15 g，白芍45 g，茯苓10 g，沙苑子30 g，桑螵蛸30 g，山萸肉15 g，柴胡6 g，麻黄10 g，浙贝母15 g，防风10 g，白术12 g、甘草10 g。水煎400 ml，分早晚2次空腹温服，日1剂。方用玉屏风散益气固表，其中大量黄芪补肺气而复治节，充卫表而实肌腠；《医林绳墨》云：“妇人咳嗽而溺出者，宜生脉散加归、术、柴、黄芩”，故选生脉饮，更能益气生津，敛肺止咳，一方而二用，因患者口干、舌红、少苔，用太子参而不用人参；芍药甘草汤养阴柔肝，以制其疏泄太过；山萸肉、沙苑子、桑螵蛸则益肾固摄，缩尿固脬；余如浙贝母则取其润肺化痰止咳之功，用麻黄一味者，稍宣肺气，使其开阖有节，收缩有度，诸药合用，则虚者充而溢者固，小便失禁自止。患者服9剂后小便正常，余症亦减。

按：小便窘迫、失禁，不同于遗尿，前者指小便不能自已而流出，后者则指睡中小便自出，二者虽表现不同，但其病机多有相同之处，所涉及脏腑多于肺、脾、肝、肾及膀胱有关。沈金鳌说：“肺主气以下降生水，输于膀胱。肺虚则不能为气化之主，故溺不禁也”。中医有“提壶揭盖”法治疗尿闭实证因肺气郁闭，不能通调水道而致者。然肺主一身之气，为水之上源，若肺气大虚，无力固摄，上源失节，则可致小便失禁，该患者平素稍有不慎即外感，全身乏力，肺气亏虚之征已明，故大补肺气而止小便失禁。另方中芍药甘草汤也别有蕴意，窘迫者，急不可耐也，一则为火热内迫，一则为疏泄太过，本例患者小便不痛不热，故非热也，征之肢体颤抖，肝之病变已明，故大量白芍以柔肝平肝，肝体足则肝用得制，而窘迫可解，余如补肾、缩尿、固脬者，皆常法也，药证合拍，故6剂而小便正常。

4 苔黄不爽，远清化而增液涤浊

周某，男，67岁，退休，门诊号：201706183011。2017年6月18日初诊，自觉口中不清爽、舌苔黄厚已1年余，余无所苦，多方诊治，曾服清热利湿、通腑导滞之剂治之，不建寸功，诊其形体适中，查其舌稍红，苔黄厚但不乏津，中根部尤甚，脉细稍滑。治以滋肾养阴，方用六味地黄汤合增液汤。药用：生地黄25 g，山萸肉20 g，生山药20 g，茯苓10 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，麦冬10 g，玄参10 g。水煎400 ml，分早晚2次空腹温服，日1剂。3剂后苔已呈薄黄，继服3剂后舌苔恢复正常，患者无自觉不适症状。

按：舌黄厚苔者多主湿热，若干燥者，以热为主，若湿润者，以湿为主，治疗多以清热利湿为主，然该患者按常法治疗无效，又无过多临床症状可辨。细思之余，惟有另辟蹊径。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也……”，患者年过六旬，阴气自半，肾水亏耗，水亏一则不能制火，二则脉道干涩，浊邪不能外排，似暗合该患者舌红、苔黄厚之病机，故处方以六味地黄汤合增液汤治疗。六味地黄汤系滋肾养阴之正剂，增液汤乃“增水行舟”之良方，且增液不惟行舟，亦能涤浊，二方合用，共奏滋肾养阴、增液涤浊之功，药证合拍，顽苔终退。

5 讨论

中医思维是历代医家在对人体认识和生命感悟以及医疗实践基础上，通过经验直观、悟性判断、类比比附、分析推理等，经高度概括和抽象提升后而逐渐形成的理论结晶[1]。中医临床思维的形成直接影响着一名中医人的素质和涵养，是决定其技术水平的重要因素之一[2]。中医临床疗效的提高，离不开中医思维的指导，中医诊疗过程，其实质就是中医思维的合理运用。庞教授将中医思维归结为“六力”：言语力、凝练力、想象力、诊断力、处方力、治疗力。其中言语力居“六力”之首，统领其他“五力”。语言作为思维的载体，最能反映思维方式，中医有其自身特征性的言语——中医语言，它涵盖了中医生理、病理、药物、诊断、治疗等各个方面。中医思维天然地镶嵌在中医语言之中，每一次运用中医语言都会自觉地启动这种思维[3]。病案是中医话语篇的典型形态，病案的书写能鲜明地体现出中医思维的系统性特征[4]，通过书写中医病案，能很好地训练中医思维，提高临证能力。以上述4则医案为例，案1表现为手足冰凉，若按现代医学不能直接命名诊断，而中医可从“厥证”论治，且从“四肢者，诸阳之末”的生理基础推断出其“阳气内郁，不能透达于四肢末节”的病理机制，进而提出“开郁达阳”的治则，无不体现了中医学的语言特色。凝练力是实现言语力的重要途径，在临证过程中，对疾病诊治不应仅仅是各种中医名词的罗列，尤其在中医文书书写过程中，这就要求将所运用的言语进行高度凝练，如“阴、阳、表、里、寒、热、虚、实”“汗、吐、下、和、温、清、补、消”以十六字高度凝练、概括了中医学主要病理属性及治疗法则，案2中将其治则高度归纳为“调、疏、收、摄”四字，亦是言语凝练力的体现。想象力是语言力的延展，是中医思维的重要实现途径之一。象思维是中医思维模式秉承中国传统文化思维的精髓，“立象达意”是中医实践过程中解决难以言传或无从言传难题的重要途径[5]。当现实语言不足以表达时，可以个体的主观想象来描述、认识，当然这种象不是凭空瞎想，而是基于现实的推理——比类取象，正是这种想象力的存在，才有了诸如叶天士用梧桐叶巧治难产的美谈，亦有了如“提壶揭盖”治疗癃闭的妙法，案4通过充分发挥想象，以“增水行舟”推及“增液涤浊”而治愈顽固黄苔。言语力、凝练力、想象力是工具，最终要落实到临床疗效中，也就是转化为诊断力、处方力、治疗力。良好的疗效，除了正确的诊断外，还要有贴切的处方。中医方剂众多，同一类处方中的不同方剂，大同之中必有小异，只有选取最切合病机者方能取得最好疗法，如案1中，具有疏、透之作用的方剂除四逆散外，还有逍遥散、柴胡疏肝散等，而惟有四逆散能治“阳郁成厥”，故而选择此方治疗，最终而收良效。综上所述，庞教授提出的“六力”确实有助于提升我们的中医思维，提高临床疗效，值得进一步深入总结。