张 勇 刘 辉 张翠平 周文锋

手足口病是以多种肠道病毒引起的手、足、口腔黏膜疱疹为主要临床特征，以儿童为主要感染对象的常见传染病，1957年在新西兰首先被发现报道，1959年在英国伯明翰流行时被正式命名，1981年在我国上海出现首例病例，2008年5月在我国被列为乙类传染病。手足口病一年四季均有发病，但高峰都在夏季，初秋有小高峰，有明显的季节特点，是一全球性传染病。用现代医学或数学统计模型也解释不了为什么有些年份手足口病爆发大流行及病死率骤增的现象[1]。本文试从中医五运六气角度阐述手足口病的发病与流行。

1 手足口病病因病机与五运六气学说

手足口病属于中医“痘”“疹”范畴。历代中医文献从不同角度与方向究其病因，王肯堂《肯堂医论·痘疹发微》云：“痘疹始于胎毒，继感瘟疫外邪，引动伏毒，势若燎原，危险万分，互相传染，为害闾阎”。朱丹溪《幼科全书》云：“疹虽毒结，多带时行，气候暄热非令，男女传染而成”。徐春甫《痘疹泄秘》引支氏云“疹症之发，多在天行，疠气传染之时，沿门比屋相传，轻重相等”。这些文献说明小儿胎毒内伏，被时行邪气诱发而发病。何谓时行天邪呢？

医圣张仲景《伤寒论·伤寒例第三》载：“凡时行者，春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气。是以一岁之中，长幼之病多相似者，此者时行之气也。夫欲候知四时正气为病，及时行疫气之法，皆当按斗历占之”。该段文字详细说明了非时之气，及判定非时之气的时间标准——按斗历占之，斗历即“黄历”。2000年山东招远市爆发手足口病大流行，仅招远市人民医院接诊1698例，2000年(庚辰年)虽非火运之年，但该地区上半年严重干旱，气温偏高，属于运气中“刚柔失守，火胜热化”，与火年气化相类似，也是非其时有其气，属于天行时邪[2]。

对“痘”“疹”疾病病机不仅有胎毒、时行之说，更有进一步深究者，《景岳全书》云：“疹虽非痘之比，然亦由胎毒蕴结脾肺，故发于皮毛肌肉之间，但一时传染，大小相似，则未有不由天行疠气而发者，此其源虽内发而证多属表，故其内为胎毒，则与痘证同，外有表邪，与伤寒类……其为毒也，总有二火燔灼太阴而脾肺受之”。其二火是指运气学说中少阴君火与少阳相火，是运气学说中的司天、在泉，客气、主气之少阴君火及少阳相火之气。余师愚在《疫疹一得·论疫疹因乎运气》中进一步详解云：“原夫至此之由，总不外乎气运，人身一小天地，天地有如是之疠气，人即有如是之疠疾，缘戊子岁少阴君火司天，大运主之，五六月间，又少阴君火，加以少阳相火，小运主之，二之气与三之气合行其令，人身中只有一岁，焉能胜烈火之亢哉”。2008年(戊子年)少阴君火司天，阳明燥金在泉，中见太徵火运，安徽阜阳地区春节前大雪纷飞，初之气客气寒水至而太过，火运被抑，郁而待发，二之气厥阴风木客主加临少阴君火，风火相煽，其时段气温偏热，三之气客气少阴君火客主加临少阳相火，君相加临，其时段气温是大暑炎炎，火热时至，阜阳地区手足口病爆发，疫情严重，发病近5000例，病死率创历年之最[3]，引起了全国人民的关注，同年5月手足口病被列为法定乙类传染病。

综上所述，手足口病的发病与中医五运六气的君火、相火叠加所致的某一时期，且在此时期与非其令之气相遇，诱发加重而流行。

2 手足口病流行与周期性关系

清代温病学家吴鞠通在《温病条辨·痘疹总论》曰：“议病究未透彻来路，皆由六气为病与温病之源。故论痘发之源者，只及其半，谓痘证为先天之毒，由肝肾而脾胃而心肺是矣。总未议及发于子午卯酉之年而他年罕发者和故？”该段文字明确指出“痘”“疹”发病与运气中“子午卯酉年”关系密切。

五运六气学说首见于《素问》“七篇运气大论+两遗篇”，这些篇章是五运六气的基石，《素问·天元纪大论》曰：“子午之岁，少见少阴……卯酉之岁，上见阳明……少阴之上，热气主之阳……阳明之上，燥气主之”。《素问·五运行大论》曰：“子午之岁，少阴主之……卯酉之上，阳明主之……少阴在上则阳明在下……阳明在上则少阴在下”。该段经文之意，是指地支为子午之岁时，少阴君火司天，阳明燥金在泉，地支为卯酉之年时，阳明燥金司天，少阴君火在泉。《素问·至真大要论》曰：“初气终三气，天气主之……四气尽终气，地气主之”。该段经文意指，一般而言，司天主要主上半年气运。在泉主要主下半年气运。《温病条辨·痘疹总论》释曰：“盖子午者，君火司天；卯酉者”，君火在泉；人身之司君火者，少阴也。少阴有两脏，心与肾也。先天之毒，藏与肾脏，肾者，坎也，有二阴恋一阳，又以太阳寒水为腑，故不发也，必待君火之年，与人身君火之气相搏，激而后发也……盖人生之胎毒如火药，岁气之君火如火线，非此引之不发。以是之痘证与温病之发，同一类也”。该经文指在子午卯酉之年，少阴君火主运之时，气运之君火引动伏藏于内的“龙雷之火”，易引发“痘疹”发生。这不仅是流行“痘疹”的原因，也是诱发流行“温病”的原因。2011年(辛卯年)阳明燥金司天，少阴君火在泉，中运水不及，五之气(9月20日—11月20日)厥阴风木客主加临阳明燥金，秋天本应凉降，遇到代表暖风的厥阴风木，气候偏暖，利于手足口病毒传播，10月份后手足口病发病人数再次上升，终之气(11月20日—2012年1月20日)客气少阴君火客主加临太阳寒水，且少阴君火在泉，两火相加，该时段气候呈现暖冬天气，在该年11月—12月手足口病出现一个小高峰[4]。

但是否每至“子午卯酉”年都会有“痘疹”流行或大流行呢？《素问·至真要大论》曰：“时有常位，而气无之常也”，该经文指，虽然到了某运气，但是时气未必来临。若某年，少阴君火司天或在泉，如高温天气未至，未必会引发“痘疹“流行。2010年(庚寅年)少阳相火司天，厥阴风木在泉 风木在泉在泉，中运金太过，终之气，六气为客气厥阴风木加临太阳寒水，理论上该年会出现风暖之气，表现为暖冬，实际上该年冬季气候偏寒，不利于手足口病毒的传播，该年年终并未出现手足口病流行[4]。

3 手足口病的流行与发病尚需根据客气变化推析

手足口病的爆发流行与否，除地支司天在泉属火以外，尚需根据客气变化，加以全面推析。刘温舒《素问入式运气论奥·六十客气旁通图》可见，卯酉之岁，少阴君火在泉，因客气少阴君火客主加临，冬天反见温暖，致“蛰虫出现，流水不冰”，非其时而有其气。辰戌之岁，太阳寒水司天，少阳相火为客之初气，致湿热化生，“为瘟疫至”。少阴君火为五之气客气，秋凉时节，君火性温热之化，见“秋风湿热，热病时作”。己亥之岁，少阳相火在泉，“冬温蛰出，流水不冰”。子午之岁，少阴君火司天，大运亦为火运，主气二之气三之气，一为相火、一为君火合行其令，两火相加，火淫所胜，肺金所尅。丑未之岁，太阳寒水在泉，主客同气，大寒凛冽，寒极生热，重寒则热。寅申之岁，少阳相火司天，少阴君火为客之初气，少阴君火客主加临厥阴风木，主客相生，热风盛行，热风伤人，时气流行。如2009(己丑)年3月后河南民权地区手足口病爆发，己丑年，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，中运为土运不及，为何会手足口病爆发呢？分析其客气主气，初之气厥阴风木可主加临厥阴风木，客主同气。二之气少阴君火客主加临少阴君火，客主同气。三之气太阴湿土客主加临少阳相火，火生土，主生客。四之气，少阳相火客主加临太阴湿土，火生土，客生主。这4个阶段，风、火、湿热为其特征，尤其是二之气，二火加临，其变瘟最速[5]。《素问·六元正纪大论》曰：“太阴司天之政……二之气，大火正……其病温厉大行，远近咸若，湿蒸相薄，雨乃时降”。流行疫疹，亦属必然。顾值山教授运用该理论对2009年的手足口病的预警、发病高峰，缓解时段做出精准的推析[6]。

4 三年化疫对手足口病爆发因素的影响

手足口病几次较大爆发流行分别是手足口病1957年(丁酉年)在新西兰流行，1959年(己亥年)在英国伯明翰流行，1969年(己酉年)至1970年(庚戌年)在日本爆发流行，中国1981年(辛酉年)上海首次报道本病，1983(癸亥年)天津爆发，1986年(丙寅年)再次在天津爆发，1998年(戊寅年)在中国台湾爆发，报告129106例，死亡405例，2000年(庚辰年)在山东招远先爆发流行，2008年(庚子年)在安徽阜阳保安例行，疫情严重，病死率在有记录以来最高，2009年(己丑年)在河南省民权地区爆发，2011年(庚寅年)全国范围内高发。以上可见，手足口病的爆发也并不完全是“子午卯酉”年，还有什么原因可导致爆发流行呢？

《素问·刺法论》载：“黄帝问曰：刚柔二干，失守其位，使天运之气皆虚乎？与民为病，可得平乎？岐伯曰：深乎哉问！明其奥旨，天地迭移，三年化疫，是谓根之可见，必有逃门”。这段文字是“三年化疫”的理论源头与基石。该段经文意指黄帝问岐伯，司天在泉之气在气运行过程中，失去正常交守位置，气交失守紊乱，为天虚(天运之气皆虚)，给人民造成疫病，可以治疗么？岐伯回答说：这是一个非常深奥的问题啊，明白了天地间气运交接运行规律，就知道运气失常3年后就会化为疫病，认识到了疫病的根本所在，就必定有避去(防治)疫病的法门。此后详论了各疫病的发生及治疗，这些方法是中华民族五千年防治疫病的根本。“五疫之至，皆相染易，无闻大小，病状相似”“正气存内，邪不可干”等朗朗上口的千古名言皆出自于该篇文章。五运六气成为中医学探讨天相气候规律及其生理、病变、防治规律的理论，是中华民族科学智慧的体现[7]。宋代沈括在《梦溪笔谈》中记述了其推演的应验，北宋刘温舒以此理论成功预测瘟疫的同时，运用预防手段防止遭受感染，开拓了中医防治瘟疫流行的综合思路，宋朝国家对运气学说的推行，“司物备药”成为防治疾病的指导原则。明清温病大家薛雪指出“凡大疫之年，多有难识之症，医者绝无把握，方药杂投，夭枉不少，要得其总决，当就3年中司天在泉，推气候相乖者在何处，再合本年之司天在泉求之，以此用药，虽不中，不远矣”[8]。当遇到较大疫病爆发流转时，一定要追溯3年前的气候失常所埋下的伏邪病因。现代有学者应用“三年化疫”论研究痢疾发病与3年前的气温、风速和相对湿度关系密切，其影响不仅局限于当年的痢疾发病，更能涉及3年后的痢疾发病情况[9]。也有学者指出SARS是2000年(庚辰年)的“乙庚失守”导致3年后2003年(癸未年)的“金疫”发生，是“三年化疫”验证与表现[10]。

3年为大约之数，不可拘泥，《素问·本病论》载“假令庚辰阳年太过……此乙庚失守，气候三年化成金疫也，速至壬午，徐至癸未金疫至也”，也就是快则2年，慢则3年化为疫病[6]。

也有一年而化疫者，《伤寒论》曰：“冬不藏精，春必病温”。《证治准绳·痘疹门疫疠》曰：“又若冬温，阳气暴泄，至于来岁，必法疮疹何也？盖小雪以后，为终之气，太阳寒水主之，水德不彰，使厥阴少阴木火之气，反来乘之，阳气早发，奉生者少，故来春民多病也。况疮疹之毒，藏于至阴之下，发于太阳之经，当其时而动气，毒乃发矣，此冬温之后必发疮疹也”。有研究表明冬季平均气温高于2.5 ℃，春季手足口发病峰值提前1～2个月，且冬季气温越高，病情持续的时间越长，发病的病例越多[11]。

个人认为广义的“三年化疫论”是指非时之气伤人，不即时发病，于内潜伏一段时间后，经时气而诱发所产生的流行性疾病。

以上从五运六气学说探讨手足口病的发生与流行，掌握其发病运气特点不仅可以指导临床治疗，而且可早期对发病及流行提出预警及指导防控，但是且不可以机械地套用五运六气。《素问·至真要大论》说：“时有常位，而气无必也”，五运六气有常，有变，有未至而至，有至而太过，有至而不至，有胜气、复气之异，有升降失常之变，运气理论之“常”易于掌握，难在其“变”。运气理论指导临床，应实时了解气候、物候等运气因子变化，动态分析，不可机械推算，要做到“不以数推，以象之谓也”，要顺天察运，随机变达。