田书晗 李伟宁 耿立东

银屑病，又称“牛皮癣”，发病机制尚不清楚，现代医学对其发病原因的研究很多，大都认为与免疫系统失衡、遗传代谢、生活方式、精神压力等多种因素有关[1]，在临床治疗中常使用免疫抑制剂、抗生素类药物和激素类等药物治疗[2]。中医以为银屑病多属于血热证，《诸病源候论》《明医指掌》中指出血热多为疥癣之病因，包括血瘀、血燥、肝郁、湿热等多种分型。

柴胡属伞状科，由植物柴胡或狭叶柴胡的干燥根制成。柴胡广泛种植于我国大部分地区，具有味辛、微苦，微寒的特性，有和解表里、疏气解郁、疏肝利胆，散火气、畅阳气之效。现代药理研究表明，柴胡具有除热解痛、抗病原体、促蛋白质合成、增强免疫、消炎、降压等功能[3],临床中多用于治银屑病、湿疹等皮肤病，也可用于治肿瘤和肝脏纤维化等疾病[4]。此文将从抗炎与免疫、血循环及血液黏稠度和分子水平3方面对柴胡治疗银屑病进行研究。

1 柴胡治疗银屑病的中医学研究

1.1 血热证银屑病在临床上有多种证型，不同医家也有着不同的见解。例如，禤国维教授认为血燥为基础、伴随瘀毒是罹患银屑病的原因[5]。白彦萍认为，银屑病是由血分有热、血燥或者血瘀引起的疾病，伴随脾虚夹湿、湿热夹杂等[6]。杜锡贤教授指出银屑病是由热所引起的疾病，有有形之湿与无形之湿的区别，但总体以湿热为主要的病机，治疗上应该采用清热祛湿之法[7]。袁玲玲教授等[8]指出银屑病在内有蕴热，外邪侵袭的共同作用下，使皮肤出现了红色斑片、白色鳞屑以及人体的异常感觉。不同医家对于银屑病的致病原因及分型有着不同的见解，但是以血热证为主仍是主流的观点，大部分医者认为银屑病多属于血热证或者血热兼血瘀证。临床中，多数银屑病患者均应采用清热之法[9]。《伤寒论方解》中提及，柴胡的临床应用广泛，诸热证、出血证均可选择，柴胡也包含解热之功能[10]。由于柴胡具有清热的特性，因此在临床上，使用柴胡类方剂治疗银屑病有积极的治疗效果。柴胡类方剂针对银屑病患者用药后，红色小斑点、细薄小鳞屑均减少，患者的主观瘙痒感觉减轻，皮损未有新发，均证明了柴胡类方剂在临床应用中疗效明显[11]。

1.2 疏肝解郁 调节情志银屑病发病的因素有很多。马绍尧教授指出，银屑病的发生与五脏均有关联，由于肝脏具有主疏泄、调畅情志的特性，调五脏中，对于肝脏的辨证论治是决定病情变化与发展的关键因素[12]。患者情绪异常、肝主疏泄的功能失常，是银屑病发作或复发以及加重的一个重要诱因，而银屑病反复发作，经久不愈的特点，极易对患者的心理造成伤害[13]，引发的不良情绪又再次反馈给机体，使患者病情出现加重，形成恶性循环。杨文信教授通过观察320例银屑病患者复发的原因，发现80%左右的患者在复发前，情绪均有过不良的变动，得出结论，不良的情绪变动、肝的疏泄功能异常会影响银屑病的转归，继而大力倡导“以情制情”的银屑病治疗原则[14]。中药柴胡，具有多种功效，包括疏肝解郁，调节情绪，临床选方中含柴胡的方剂均多应用于治疗各种情绪相关性疾病[15]。杨海英教授[16]在试验中，曾将60例郁证患者分为2组，试验组选择柴胡类方剂的经典方逍遥散，每日1剂，每日2次。对照组则选用氟西汀每日20 mg，日1次。经过8周治疗发现，试验组的总有效率90.00%，大于对照组的88.33%，柴胡类方剂在疏肝解郁方面的极大优势。银屑病作为一种身心疾病，病情的变化与情绪的变化是密切相关的，当患者情绪出现问题时，例如焦虑、抑郁，往往病情也会随之加重[17]。情绪与病情呈现明显正相关，情绪好时病情往往得到好转，重视患者情绪的治疗，保证肝的疏泄功能正常，会取得好的疗效。李东海教授等[13]将69例银屑病患者分为2组，治疗组服用柴胡类方剂凉血疏肝方，每日1剂，每日2次，对照组口服雷公藤多苷片，每日60 mg，分3次服用，经过8周的治疗，通过比较二者的PASI评分以及生活质量DLQI分值，明确了治疗组疗效优于对照组。

2 柴胡治疗银屑病的现代药理学机制研究

2.1 抗炎与免疫银屑病属皮肤常见慢性炎症性疾病，反复发作[18]。病理表现上可见角化过度伴角化不全，中性粒细胞微脓肿的形成，毛细血管的扩张、迂曲，以及淋巴细胞和白细胞的游走浸润等。中药柴胡有良好的抗炎作用，常用于医治皮肤的各种慢性的炎症性疾病。研究发现，柴胡中主要发挥抗炎效用的成分是柴胡皂苷，柴胡皂苷在白细胞的游走、浸润，毛细血管通透性发生改变，炎症介质释放等诸多方面都起到了抑制作用[19]。李芳教授等[20]的研究证实了，柴胡皂苷3和柴胡皂苷6对慢性炎症性的皮肤病均具有良好的抑制作用。通过分析柴胡注射液，肯定了柴胡多糖在抑制白细胞的游走方面发挥的优势性作用[21]，柴胡具有抗炎性、调节免疫的功效，配伍成方后，药效作用更强，相关方剂疗效在临床与试验中均已证实。例如，小柴胡汤可以通过抑制不同的细胞因子，包括白介素-1、白介素-8或者TNF等的释放，在对白细胞的游走、浸润等方面发挥着较好的抑制作用，同时还可以减少疾病过程中出现的炎性渗出，减弱炎症反应，在正确的配伍中，这种疗效可以发挥的更加明显[22]。并且小柴胡汤对机体免疫的调节是双向的而不是单向[23]。故临床上治疗免疫性疾病时均可以多尝试柴胡类方剂。大柴胡汤同样具有抗炎、抑制过敏反应、进行免疫调节的作用，试验发现服用大柴胡汤后，人体内皮系统的功能得到了增强，肥大细胞发生的脱颗粒、释放组胺的现象均受到了抑制[24]。

2.2 血循环及血液黏稠度有研究发现[25]，血液微循环不畅是银屑病发病原因之一，病患表现为红细胞运动速率加快，红细胞压积(Hct)、血沉(ESR)、全血黏度(ηb)和 血浆黏度(ηp)等指标值增加，毛细微血管扩张，通透性加强，血液黏度值增加。通过研究银屑病病方对血液流变的影响和治疗效果发现，病患在治疗前后，血液流动具有明显的变化，血液黏度明显减小，病患的血液循环得到改善，说明具有活血通络效果的银屑病方，能有效缓解患者的症状，因此推测，可以通过降低血液黏度来治疗病症[26]。银屑病患者通常有明显血液流动速度减慢的现象，血液流动的变化引起微循环的缺血和缺氧现象，血管壁变薄，管腔内径增大，这种变化可能是其病发的原因，也可能是其发病频繁且难以治愈的原因，在临床治疗中使用降低血浆黏度，促进血液微循环的药品具有良好疗效[27，28]。柴胡皂苷A(SSA)和柴胡皂苷D(SSD)是柴胡中的2种提取物质，也是小柴胡汤的主要成分，试验证实柴胡皂苷D有抗炎，抗癌，抑制肝脏器官纤维化等功能[29]。有研究表明，柴胡皂苷 D 对大鼠血流动力学有积极影响, 改善血液循环系统、增加血液流动性、增强抗氧化能力[30]。含有柴胡的汤剂能减小血液黏稠度，对银屑病有良好的治疗效果。研究发现，大柴胡汤加减方对血液黏稠度和血液凝集都有显著的效果，对改善血液微循环和肝功能恢复都有积极作用[31]。小柴胡汤加减可以促进血液流动和毛细血管扩张，增强供血系统和血流动力系统能力，减缓血液凝集，提高血液流变学指标[32]。

2.3 分子水平VEGF银屑病是以表皮角质形成细胞出现了异常的增殖以及角化，乳头层里的微血管出现了异常的增生、迂曲，表皮层和真皮之间浸润较多的炎性细胞等为主要改变的皮肤疾病[33]。其中，在银屑病的发病、进一步加重以及反复发作的过程中，关联最紧密的是微血管的新生出现了异常，这种异常发生的最早，同时又最后消失。在肿瘤坏死因子-α和血管内皮生长因子的共同作用下，破坏了血管壁的完整性，内容物出现外漏，炎细胞发生聚集，导致了病理性微血管的出现。VEGF在已知血管生长因子中活性最高，专一性最强。在银屑病发病的初期，可以使血管内皮生长因子跟特异性受体相互结合。使微血管的生成变多，凋亡减少。并且血管生长因子对炎性细胞以及血管里的内皮细胞等均有诱导作用，可以使皮肤的炎症反应变得更剧烈，加大了病情控制的难度[34]。小鼠皮肤里加入血管内皮生长因子的基因，小鼠出现了银屑病样式的皮损，证实了血管内皮生长因子在银屑病发病中起到了主要作用[35]。因此在银屑病的治疗中，降低VEGF的水平是极其重要的一环。柴胡主要成分为柴胡皂苷，它又可以分为a、b、c、d 4种，其中SSb又可以分成SS-b1和SS-b2，有曼教授等[36]通过Western印迹法证实了SS-b2可以显著下调小鼠血管内皮生长因子的表达，同时血管内皮生长因子表达的下调又进一步抑制了MMP-2以及MMP-9等基因的表达，共同抑制了血管的生成。研究发现，柴胡为君药的小柴胡汤也可以改变血管内皮功能[37]。综上所述，柴胡可以通过降低VEGF的水平，改善血管内皮的功能，减少MMP-2以及MMP-9的表达，达到治疗银屑病的目的。

3 结语

银屑病是以血热为主，伴有血瘀、湿热等很多不同的证候，治疗时既要注重清热，又要重视疏肝调畅情志。中医药治疗银屑病方面具有疗效佳且不良作用小，同时可有效降低复发的频率。柴胡类方剂在清热的同时可以疏肝解郁，调节患者的心理情绪，双重治疗，引导疾病向好的方向发展，治疗的效果佳。柴胡的有效成分又具有抗炎，调节免疫的功效，并且在分子水平上还可以改善血循环降低血黏度，调节VEGF水平，抑制MMP-2、MMP-9等基因的表达，可有效治疗银屑病。现代越来越多的医家开始重视中医中药在治疗银屑病方面发挥的重要作用。银屑病病理复杂，柴胡的成分也较为复杂，既往的研究均尚还有很多未知，本文深入探讨柴胡及其柴胡相关方剂对银屑病的药理作用，希望为减轻患者痛苦，早日开发新药治愈银屑病提供更多的依据。