浙江中医药大学(杭州，30053) 张 景 陈明显 傅 睿

汪文绮，字蕴谷，清代康乾年间医家，安徽休宁人。其父兄皆为当时名医，文绮继承家学，精心研读《黄帝内经》及历代医家之著作，又强调“师其意而不泥其迹”，晚年编著《杂症会心录》(1754年)，该书汇辑了汪文绮对古典医籍的研习心得及临床经验，颇为实用且不乏创见。书中单列《吐血》一篇，详述了汪文绮对吐血的认识，并提出“五脏之火，皆令吐血”的观点以指导临证[1]31。

吐血一病历来凶险。古时因血从患者口出，故统称吐血。若不识出血之因则易贻误病情，因此历代医家均颇重视该病的鉴别诊断。如《丹溪心法》论血证有“吐血”“呕血”“咳血”“咯血”之分，且治法各不相同。丹溪说：“呕吐血出于胃也。”[2]123《医碥·吐血》云：“吐血即呕血，旧分无声曰吐，有声曰呕。”[3]汪文绮对此进行了明确鉴别，认为呕血者由“胃而奔迫上冲，血出咽窍”，咯血者为“血出喉窍，逆行气道”，且均放在《吐血》篇中进行讨论[1]31。

五脏之火，皆令吐血

汪文绮开篇即论述了血和五脏的关系，指出：“血者也，总统于心，藏受于肝，生化于脾，宣布于肺，施泄于肾。”[1]30又说：“失血之人，非有大损于脏腑，则血不易以至，断未有真阴足而血妄动者，亦未有元气充而血不摄者……”[1]30明示吐血之人必先脏腑已亏。在借鉴刘完素“五志所伤皆热”[4]以及朱丹溪“五脏各有火，五志激之其火随起”[5]等认识的基础上，汪文绮进一步提出：“凡五志之火，皆能……腑伤而血妄溢，或暴吐而色鲜，或暴脱而色黯矣。”[1]31具体而言，“膏粱之人，暴怒而伤肝阴，忧思而伤心脾，酒热而伤肠胃，阴血无不受亏；