浙江中医药大学(杭州，30053) 张 景 陈明显 傅 睿

汪文绮，字蕴谷，清代康乾年间医家，安徽休宁人。其父兄皆为当时名医，文绮继承家学，精心研读《黄帝内经》及历代医家之著作，又强调“师其意而不泥其迹”，晚年编著《杂症会心录》(1754年)，该书汇辑了汪文绮对古典医籍的研习心得及临床经验，颇为实用且不乏创见。书中单列《吐血》一篇，详述了汪文绮对吐血的认识，并提出“五脏之火，皆令吐血”的观点以指导临证[1]31。

吐血一病历来凶险。古时因血从患者口出，故统称吐血。若不识出血之因则易贻误病情，因此历代医家均颇重视该病的鉴别诊断。如《丹溪心法》论血证有“吐血”“呕血”“咳血”“咯血”之分，且治法各不相同。丹溪说：“呕吐血出于胃也。”[2]123《医碥·吐血》云：“吐血即呕血，旧分无声曰吐，有声曰呕。”[3]汪文绮对此进行了明确鉴别，认为呕血者由“胃而奔迫上冲，血出咽窍”，咯血者为“血出喉窍，逆行气道”，且均放在《吐血》篇中进行讨论[1]31。

五脏之火，皆令吐血

汪文绮开篇即论述了血和五脏的关系，指出：“血者也，总统于心，藏受于肝，生化于脾，宣布于肺，施泄于肾。”[1]30又说：“失血之人，非有大损于脏腑，则血不易以至，断未有真阴足而血妄动者，亦未有元气充而血不摄者……”[1]30明示吐血之人必先脏腑已亏。在借鉴刘完素“五志所伤皆热”[4]以及朱丹溪“五脏各有火，五志激之其火随起”[5]等认识的基础上，汪文绮进一步提出：“凡五志之火，皆能……腑伤而血妄溢，或暴吐而色鲜，或暴脱而色黯矣。”[1]31具体而言，“膏粱之人，暴怒而伤肝阴，忧思而伤心脾，酒热而伤肠胃，阴血无不受亏；惟色欲过度，损伤肾气者为最剧”[1]30。由此可见，汪文绮认为，吐血的关键是五志之火伤及五脏以及五志过度激发五脏之火，其中，呕血多责之肝、肾、心、脾，咯血表现于肺而根源在肾。临证中，根据对“五脏之火，皆令吐血”的认识，可以快速识别病变部位及病情变化。

1.肝火者，怒动肝火，载血上逆

《素问·举痛论》云：“怒则气逆，甚则呕血。”汪文绮也认为暴怒可导致呕血，“怒气上逆而呕血者，肝木之邪乘胃也……怒动肝火，载血上逆，从胃而吐”[1]30。

2.心肾之火者，或心之欲火，撩动相火，或劳倦伤心，热迫血行

《格致余论》中论述的“阳有余阴不足论”“相火论”，对君相之火认识独到，曰：“心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起。”[2]7汪文绮指出，房劳导致呕血者也不少见，“欲火上炎而呕血者，火发源泉，阴邪之乘胃也……欲念妄动，肾火冲逆于胃，而血从胃出”[1]31。《素问·举痛论》云：“劳则气耗。”《素问·调经论》言：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中。”汪文绮进一步指出，劳倦过度，暗耗心阴，虚热内生，热迫血行，脉流薄疾，则呕血[1]31。

3.脾火者，或劳倦伤脾，虚火亢旺，或纵饮不节，肠胃阴伤

《素问·本病论》曰：“饮食劳倦即伤脾。”《景岳全书·杂证谟·虚损》曰：“酒本狂药，大损真阴……若阴虚者纵饮之，则质不足以滋阴，而性偏动火，故热者愈热，而病为吐血、衄血。”[6]1068又如《三因极一病证方论·不内外因证治》也说：“病者饮酒过多，及啖炙煿五辛热食，动于血，血随气溢。”[7]汪文绮指出，导致呕血的另外两个原因是劳倦过度损伤脾，或纵饮不节伤及肠胃之阴，均可引起虚火亢旺而呕血[1]30。

4.肺肾之火者，肾阴亏虚，虚火犯肺

《医贯·吐血论》详述了咳嗽咯唾之血的根源在肾而非独肺，其曰：“肾脉入肺……从肺出络心注胸中，故二脏相连，病则俱病，而其根在肾。”[8]汪文绮推崇赵献可之说，并进一步指出：“虚火浮泛于上，致营行迟而卫行疾，营血为卫气所迫，而上逆肺窍，脏伤而血妄动，咳血、咯血、唾血之候见矣。”[1]30“病虽在上，而根在下，病虽在肺，而源在肾。”[1]31即肾阴亏虚，阴不制阳，虚火上炎，上逆犯肺，导致咯血。

安脏去火，止血防脱

历来治疗吐血病的第一要务就是止血防脱。如缪希雍提出“宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火”[9]的治吐血三要法，看似有悖，实则处处维护正气，不可谓不妙也。汪文绮治疗吐血亦是如此，临证需辨其轻重、缓急、虚实，指出：“凡偶有所伤，而根本未摇者，轻而易治；内有所损，而症剧脉数者，重而难疗。”[1]31又说：“肝肾阴虚证，或为咯血，或为咳血，或为唾血，而脉静芤大，或细弱微弦，惟用甘醇补阴、培养络脉，使营气渐回，而阴火归根；如血久咳逆，阴亏已甚，而脉急浮大，或弦细紧数，虽投壮水益阴、培补肺肾，奈真元已败，而脏损无救。”[1]31可见文绮对吐血病之生死、顺逆、缓急了然于胸。至于具体治疗，文绮总以“安脏去火”为原则，分别介绍了暴吐失血、阴竭阳脱之急危重症，阳明积热、肝火犯胃之实火吐血，劳伤心脾、纵饮不节、欲火上炎、阳不摄阴等所致的虚火吐血，以及久病吐血等情况的治疗经验。

1.暴吐失血，速以补气

暴血不止者，生命危在旦夕，急当固本救逆，犹有生机。汪文绮谓之“宜急固，但使气不尽脱，则命犹可保”[1]31。当即投人参二两为细末，加飞罗面钱许调服。人参大补元气，为救脱之第一要药，飞罗面是磨面粉时飞落下来混有尘土的面粉，此处用之，妙在既取其补气、厚肠胃之效，又因其性黏，与人参细末调服可成糊状，能顾护胃之出血伤口，且可使药物停于胃中，从而使人参作用更加持久[10]。

2.阴竭阳脱，引火归元

咯血过多，骤伤真阴者，症见自汗喘促，语声低微，脉微细无神，亦是危急虚脱之险症。文绮谓之“大进参、地、鹿茸、附子、童便之属，回元气于无何有之乡，救真阳于将断绝之时”[1]31。此法是引火归元、逆者从治之法，可将上越之火引导下行，“或冀回生于万一也”[1]31。凶险之证，需当机立断，不可妄治，“寒凉不可轻投，宜补阳以生阴，而反治多有奇效”[1]31。

3.实火吐血，清热凉血

阳明积热者，邪热迫血妄行，致血不循经，溢出脉外，症见吐血成块，舌红绛，脉数等。汪文绮认为“治宜清火而血自安”[1]31，以犀角地黄汤主之。不清其热，则血不宁；不滋其阴，则火不熄；不去其瘀，则新血不得复生。正如叶天士所言：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”[11]

怒动肝火，载血上逆之呕血，汪文绮提出用加味逍遥散治疗，取“平肝而血自安”[1]31之义。加味者，逍遥散加丹皮、山栀。方中逍遥散疏肝解郁，加丹皮，能入肝胆血分，清泄肝胆之热邪；加山栀，亦入营分，能引上焦心肺之热下行，共奏解郁散火之功，火退则肝平，热去则血安。

4.虚火吐血，补之而安

劳倦过度，损伤心脾，血走空窍，从胃而吐出者，用归脾汤治疗。即气壮则能摄血，血自归经，谓之“救本而血自安”[1]31。嗜食膏粱、纵饮不节，损伤脾胃阴血，火动于胃，而血从胃出者，当投葛花解酲汤。酒积祛而脾胃无伤，则阴血自复，阴阳平和。肾火上炎者，予六味地黄汤治疗，取“壮水而血自安”之义[1]31。

阳虚日久可累及阴精，治疗时当辨清阴阳虚损。若阳气虚弱累及阴精，致阴精化生不足，而以阴亏为主者，当予正元饮送服，此谓之“如阳虚阴走，胃中脱瘀，阴分受亏者，宜补精以化气”[1]31。所列正元饮之方药为：熟地(七八钱，甚者一二两)，当归(三钱)，甘草(二钱，炙)。汪文绮推崇张景岳之学，此方与《景岳全书·补阵》中“贞元饮”方药组成相同，应是为避讳雍正帝胤禛之名而将其改称正元饮。张景岳称此方可“治气短似喘，呼吸促急，提不能升，咽不能降，气道阻塞，势剧垂危”[6]1582。若以阳虚为主而阴气尚存者，可用八味生脉汤，此谓之“补气以生精”[1]31。《医方集解》谓此方“桂、附能入肾命之间而补之，故加入六味中，复以人参、麦冬、五味以收阴生脉，而虚火归经矣”[12]。

5.血证久者，胃药收功

长期吐血者，汪文绮遵李东垣、朱丹溪“凡血症既久，古人多以四君胃药收功”[13]之旨，多用四君子汤治疗，又进一步指出其原由：“阴血生于阳气，而脾土健运，则中焦取汁，变化为赤。”[1]故吐血日久，其气必伤。胃为水谷之海，脾主运化，乃后天之本，气血生化之源。故血证既久，用四君子汤乃是取其固护脾胃之气而促进新血生成之效。

对后世的启示

1.与唐容川治血四要法比较

汪文绮论治吐血的思想对后世医家有一定的影响。颇有代表性的是唐容川《血证论》中所载的治疗血证“止血、消瘀、宁血、补血”四要法[14]14-25。如其在论述止血之法中言：“火热相搏则气实，气实则迫血妄行。”[14]15“泻火一法，除暴安良，去其邪以存其正。”[14]15这与汪文绮对实火吐血的治则相合。又言：“血尽而气亦尽，危脱之证也，独参汤救护其气，其气不脱，则血不奔矣。”[14]15若血脱、气脱者，益气以固脱，这与汪文绮对暴吐出血的治法亦有类似之处。唐容川还指出：“邪之所凑，其气必虚；去血既多，阴无不虚者矣，阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故又以补虚为收功之法。”[14]15此思想又与汪文绮对于吐血治疗末期的治法相同。

2.对现代的借鉴价值

吐血是临床常见病，一旦出现，治疗不及时就会出现严重的后果，影响患者的生命健康。汪文绮指出，吐血的病因包含暴怒、纵欲、饮食不节等。这告诫今时之人，要预防吐血，生活中应保持平和的情绪、节制的欲望，以及规律、适量、均衡、营养的膳食。

对于急危重症的急救处理，由于现代医学有先进的医疗技术以及监护和抢救的设备，往往作为急症之首选，但中医仍有不少用武之地。如对于消化道大出血病情危急的患者，可予止血、补充血容量、制酸等针对性治疗，同时可借鉴文绮之思想，配合益气之中药注射液静脉滴注，或应用针灸之补法固护正气；若在院外或医疗条件不足的诊所，来不及将患者送往大型医院，使用人参细末加飞罗面调服之法或可及时挽救患者生命。咯血过多易致虚脱，亦是险症，可考虑配合文绮所述“反治”之法，大进人参、地黄、鹿茸、附子、童便之属。对于长期轻症吐血或反复吐血的患者，可配合使用四君子汤以固护脾胃之气，化生新血，提高疗效。

结 语

汪文绮先生治疗吐血经验丰富、见解独到，提出“五脏之火，皆令吐血”的学说。其具体病机有怒动肝火、载血上逆，欲火上炎、肾火冲逆，纵饮不节、肠胃阴伤、肺阴亏虚、虚火上炎等。治则治法上，以“安脏去火、止血防脱”为原则，分清轻重、缓急、虚实，治必求本。对于暴吐失血之急危重症，当止血益气固脱。实火吐血，若阳明积热，当清热解毒、凉血散瘀；若怒动肝火，“平肝而血自安”。虚火吐血，主张“救本而血自安”，若劳伤心脾，则益气补血、健脾养心；若纵饮不节，宜化酒祛湿、温中和胃；若欲火上炎，“壮水而血自安”；若阳不摄阴，阴血走溢而出血，当先分清阳虚、阴虚之主次，后制定治疗方法。长期吐血者，提倡固护脾胃之气而促新血生成。其经验为后世医家提供了重要的借鉴价值。