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楼英对张仲景妇人伤寒学说辨治研究的贡献

2021-03-27浙江中医药大学第一临床医学院杭州310053张先鹏钱恩惠贾翁萍司鹏飞

中医文献杂志 2021年2期
关键词:仲景安胎四物汤

浙江中医药大学第一临床医学院(杭州,310053) 张先鹏 钱恩惠 贾翁萍 司鹏飞

楼英(1332—1401年),明代著名医家,名公爽,字全善,浙江萧山人,为“浙派中医”代表医家之一。《医学纲目》成书于1396年,是书“分病以立其门,析法以标其首。门立诸标之右,而大纲著矣,首标各门之左,而众目彰矣。病有合门者,级立而附之,法有同首者,细标以次之”。全书资料丰富,纲目清晰,选论治方,讲求实效,集中反映了楼氏的学术思想。民国医家曹炳章盛赞此书“实为医学类书中最有法度者”[1-2]。

在该书《伤寒部》中,楼氏列专篇论述了妇人伤寒的诊治,其以《伤寒论》为本,采摭前代医家观点,并在此基础上提出诸多创见,丰富了妇人伤寒的诊治体系。

对仲景热入血室治疗的继承与发展

1.楼英对“血室”的认识

“热入血室”是仲景提出的一类特殊的外感病,历代医家对于“血室”的观点主要有以下4 种:有认为血室为冲脉,有认为血室为肝,有认为血室即子宫,还有人认为血室在脐下丹田处[3]。楼英虽未在书中明确提出他对“血室”的理解,但在字里行间有据可循。他在《伤寒论》第143条后引用了李东垣的话“妄见妄闻,夜梦亡人,皆肝木火盛而为邪也,刺期门。与此义同”[4],楼英、李东垣二人虽都未直接表达对“血室”概念的看法,但楼英将李东垣“肝木火盛”的说法引在143条后面,其言下之意即“血室为肝”,清代医家柯韵伯是持此观点的代表。此外,楼英还批注:血热。虽然古代医家对于“血室”看法不一,但各家均认同“血室”为血气汇聚之地,楼英批注表明其认为“热入血室”体现为血热。

2.治法的沿袭与变化

楼英继承了仲景对“热入血室”的治疗思想,并强调应首选针刺之法。若医者不识,汤剂容易迁延成结胸证,同时邪客经脉,据于膻中,结于乳下,导致汤剂不及。因为肝藏血,与胆相表里,而期门为肝之募穴,故邪入少阳、热入血室取期门是为阳病治阴之意。《奇经八脉考》认为,针肝之募穴期门可引阳而出,以泻冲脉血室之热[5]。楼英将针刺期门作为热入血室的首选治法,除了病情常迁延变化甚或结胸外,还与其针灸思想有关。楼英在自序中概论了阴阳五行造化万物,对人身脏腑经络气血的影响有偏盛衰、寒温、虚实而“百病出焉”,由此“诊病者”务“知受病之所在”,治疗时以“补泻随宜,适其病所”而达到“使之痊安而已”之目的[6]。《医学纲目·卷之三十二·结胸续法》中记载了楼英以呼吸补泻之法针刺支沟、行间穴治疗伤寒结胸病,可见楼英对针灸治疗伤寒疾病有一定的心得体会。对于女子热入血室之证,刺期门有补虚泄实之效,但临床上楼英常针药并用,在治疗时并未仅偏用针灸,亦活用小柴胡汤、竹叶汤等仲景方[7]。

针刺之法乃急症与汤剂不达时所用,若有明显方证统一的情况时应选用汤剂治疗。热入血室易耗伤阴血,当用汤剂补益营阴。汤剂治疗时,楼英强调要辨证准确,因本证之谵语并非阳明气分有热[8],故不可以为阳明证用汗下之法而损失阴液与胃气,此谓对仲景“无犯胃气及上二焦”的继承。楼英认为血室为肝,而女子以肝为先天,所以其在《热入血室续法》中提出热入血室当以四物汤安养胎血,然后在相应症状出现时以汗下之药驱邪外出。安养胎血的思想在楼英妊娠伤寒的治疗之中亦贯穿始终。而仲景的“无犯胃气及上二焦”乃对应少阳热入血室,故用小柴胡汤。对少阳之证,楼英也强调不可用汗下之法。然在整个热入血室疾病的发展过程中应灵活用药,在必要时以汗下之法驱邪外出,同时注意不可伤阴。楼英认为,在妇人伤寒中风之初,就应预防热入血室的发展,故用桂枝汤加芍药,倍加芍药的目的在于柔肝养血,预防热入血室。汗法伤阴,恐阴血亏虚,热邪入侵血室,当以滋阴之药如生地补益阴血。如有甚者,阳从汗泻,汗出身凉,法以附子回阳温阳。热亦如是,热邪伤阴恐入血室,当注意养护阴血。若寒邪侵袭,邪在半表半里,往来寒热而寒邪更甚者,当予干姜、柴胡。特别需要注意的是,急则治其标,热入血室而痰阻气急者当先化痰。

对妊娠伤寒辨治的发展

在妇人妊娠方面,楼英主要继承了元代医家王海藏的思想并大量引用了其《医垒元戎》一书中的六合汤。对于妇人妊娠伤寒,楼英继承了王海藏活血补血、补气安胎的思想,并且认为肝为血室,女子以肝为先天,肝藏血,所以治疗时注重活血补血。妊娠六合汤源自南宋妇科名医陈素庵,其书《素庵医要》记载了他的医论和医案著述。该书由陈素庵后裔谏时在明嘉靖年间编辑,但流传极少。王海藏集各家之说并结合自己的看法写成《医垒元戎》一书。我们认为,妊娠六合汤因处方严谨、用药精炼被王海藏收入书中,他同时结合自己的观点将六合汤编在《卷十一·四物汤例》中,形成海藏妊娠六合汤20方。观楼英引用六合汤14例,多与素庵胎前六合汤同,可能因陈素庵之书难寻,且海藏在素庵的方子上有继承与发展,故引海藏之书,以便读者考究。六合汤以四物汤为基础。四物汤既是补血的基础方,又是调经的基础方,若用该方补血,应重用滋阴补血的熟地,辅以补血养血的当归、白芍,佐以少许活血的川芎,使熟地、白芍等补血而不滞血;若用该方调经,则应重用当归,因当归既能补血和肝,又能调经止痛,一药具备两种作用。而妊娠以后胎居母腹,全赖孕母的阴血滋养。只有血脉流畅,气血下注胞宫养育胎儿,才能保证胎儿的正常生长发育。故安胎应以养血为本,以清佐之,使气血调和,冲任脉和。古人制四物汤以养血和营,芩术丸以清热固脾,实系中庸之道[9]。《素庵医要》肯定了妊娠当以安胎为基本,又指出了妇人胎前伤寒的特殊性,从而以四物汤为基本方,余症皆当从治,余药从症另入,每方固定二味,名曰六合。如表实六合汤,即四物汤加麻黄、细辛,治妇人妊娠头痛身热、脉紧无汗。其以四物汤安胎养血,麻黄、细辛发汗解表,邪从汗出,则胎安而病已。但麻黄性轻味薄,专达皮毛,能开腠理,细辛通窍,恐伤胎气,宜一汗即止,不可过剂。

楼英引妊娠六合汤14方,其思想以安胎为本,但邪气不可不攻,故妙用禁药以攻邪。古今医家多认为活血化瘀药易损伤胎元,而将其列为妊娠禁忌药。然而在治疗孕妇的疾病时,由于胎在腹中,一旦被邪盘踞,攻其邪则胎必损,安其胎必碍乎邪,静而等之,莫若攻下方中兼以护胎为要,才更有利于母子康健[9]。如两张含大黄的六和汤方,一方以四物汤加大黄、桃仁,治妇人妊娠伤寒五六日,大便闭,小便赤,胸满胃实,脉沉数有力,下部有实热,此系太阳阳明本病,故用四物汤安胎养血,大黄祛胃中邪热,桃仁行瘀。另一方以四物汤加大黄、生地,治疗妇人伤寒蓄血证。《东垣十书》载:“妇人妊娠或蓄血,抵当桃仁勿妄施,若教母子俱无殒,大黄四物对下之。”对下即六味各等分, 阐述了四物汤与大黄、生地的配伍实质,胎血宜养,蓄血宜消,补泻互用,可无伤胎之患。

妊娠伤寒者,无论补血活血或是攻下,皆不可偏离安胎的主旨而使胎元有损。

对产后伤寒治法的继承与拓展

楼英认为,产后伤寒者,多与血气虚而复感邪有关,故其继承了仲景治疗产后伤寒的桂枝汤治法与竹叶汤治法。产后妇人,病程较长,但见头痛、恶寒发热、汗出等太阳中风表虚证,即可予桂枝汤,令营卫和则愈。又见面赤与喘之证,为阳气被邪气所遏之象,不得发之,予竹叶汤扶正气以祛邪外出,则表证可除。同时,楼英亦强调,产后妇人发热,不仅与虚而外感有关,还常与血瘀相关。

妇人产后,气血两虚,此时最易为外邪所感,正气奋起与邪气相争,故发热,此热当以表证治之。新产妇人又常见体内留瘀,此瘀常来自于两处,或体内留有宿血,或为气血虚所致。气虚则推动无力,血虚则充盈减少,血液流动速度减慢,故使得恶血无法排出体外,郁而发热,此时不能以普通感冒治之,必是要活血化瘀,使恶露排尽则热得解。楼英强调,发热之症,或虚而外感,或血瘀,忌发表忌苦寒。因产后妇人气血亏虚,必不能以麻黄汤之类发汗峻药逆治而使正气更虚,也不可以苦寒直折之法欲清热而反使瘀更甚。楼英建议,以干姜大发其热,以茯苓淡渗其热。因产后血虚,阳无所依附,干姜可收散浮阳,还可引药入肝,助以生血;茯苓则能使天气降而阴血生,阴生则热自退[10-11]。产后发热者,应十分注重调和气血,当予平和之剂,因产后虚多实少,虽有瘀,但常为因虚致瘀,故需四物汤以养血和血,在此基础上,或加柴胡和解表里,或加干姜、茯苓解热,或加其他行气祛瘀之药以下恶血。

至于产后妇人乳不通一症,也极为常见。楼英在《医学纲目·妇人部·产后症》中专列《产后无乳》一篇,以虚实论之。产后妇人或为气血亏虚,乳汁生化无源,或为气血盛实,乳汁壅闭难下,并以“实者疏之,虚者补之”为治疗原则,分列治法方药。楼英用药十分重视脾胃功能,其或通胃气上达而下乳汁,或补胃气使其运化有力。除此以外,楼英还善用食材以调产后乳汁不下,如猪蹄汁、赤豆粥、鲫鱼等,均为治疗乳不通之佳品。若产后妇人发热恶寒与乳不下并见,不可再单用食材以下乳药,楼英于此更加注重血分,认为或血虚或血瘀,尽以平和之剂予服。如玉露散一方,以四物汤去熟地为基础方以补血养血,人参、茯苓益气养阴,茯苓又能淡渗其热,而苦梗在《药性论》中论其可破血、消积聚,白芷为阳明经要药,既使乳汁生化有源,又可畅阳明经经气,且能解表祛风,全方补血行血,寓通于补,血虚和(或)血瘀均可得解,乳汁得下。

妇人产后伤寒或发热或乳不通,均应注意顾护气血,以此为根本,再行以解表或下瘀,则邪可退,正无伤。

小 结

楼英的妇人伤寒学说主要分为热入血室、妊娠伤寒以及产后伤寒三个部分。在热入血室的诊治中,楼英继承了仲景的学说,推崇小柴胡汤与刺期门的治法,并以先选针刺为要,同时强调当养护阴血以预防热入血室。而在妊娠伤寒中,楼英以养血和血为主要思想,引用王海藏妊娠六合汤,以四物汤为底方,养血和营安胎。在产后伤寒中,楼英以虚和瘀分论之,妇人产后中风发热或伴乳不通,其都十分注重血分的调养,并提出“以平和之剂与服”这一治疗原则。楼氏在继承诸位医家理论之外,发展了“女子以肝为先天,当养血和血”这一观点,并将此作为《医学纲目·伤寒部·妇人伤寒》理论的核心,贯穿始终。

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