关蕾，郭伟，程功(通信作者*)，冯盼盼，贾硕，张骥，李兆

(1.西安医学院，陕西 西安 710068；2.陕西省人民医院 心血管内二科，陕西 西安 710068)

0 引言

随着社会的发展, 人们的饮食结构、生活方式发生变化, 心血管疾病的发病率随之增高。心力衰竭(heart failure，HF) 是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下[1]，严重威胁着居民的健康。除急性心衰发病时情况危急外，心衰患者出院后仍面临长期服药、情绪控制、饮食及运动调节、症状管理等诸多问题。但在具体治疗过程中，患者对疾病认识不足、病情变化后对用药存在疑问不能及时解决等因素，很大程度上影响其服药依从性及临床疗效，从而使疾病无法得到有效的控制，加之在我国，由于疾病负担及医疗资源稀少，二级预防的任务非常艰巨[2]。目前国内外关于慢性心血管疾病的随访模式依然停留在单一方式随访，无法达到最佳治疗依从性，因此，探索更为有效的随访模式、改善患者长期自我管理现状至关重要。“五位一体”随访管理模式是依据国家分级诊疗制度[3]需求而创建的全面型随访模式，主要包含五个主要部分：门诊随访，电话随访，微信管理随访，书籍宣教及面对面宣教。该模式由医护团队共同协作完成，其主要优点为方式多样、覆盖面广等，五种随访模式相辅相成，互为补充，极大程度降低了失访率，提高了患者的依从性。因此，选用“五位一体”的全方位随访模式对患者的长期治疗进行随访干预，患者对疾病认识程度进一步加深，对疾病自我管理的意识提升，服药依从性明显提高，使临床指标得到控制，也降低了心血管不良事件的发生率。……