宋伟宏 宣懂 梁宇斌

【关键词】 股骨头坏死 后外侧入路小切口 髋关节置换

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect and safety of posterolateral approach small incision hip replacement in the treatment of femoral head necrosis. Method： A total of 84 patients with femoral head necrosis who received hip replacement in our hospital from January 2018 to January 2020 were selected， and they were divided into control group and study group according to the digital double-blind method， 42 patients in each group. The conventional posterolateral approach was used in the control group， while the posterolateral approach small incision was used in the study group. The pain scores， hip joint function scores， surgical and safety indicators were compared between two groups. Result： Before surgery， there were no significant differences in pain scores and hip joint function scores between two groups （P>0.05）. 1 week and 3 weeks after surgery， the pain scores of the study group were lower than those of the control group （P<0.05）， 1 month and 3 months after surgery， hip joint function scores of the study group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The length of incision， surgical time， intraoperative blood loss， length of hospital stay and incidence of complications of study group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In the process of hip arthroplasty， a new posterior lateral small incision approach is used to reduce the surgical exposed incision area， reduce the incidence of complications， and improve the hip function of patients， which has a high clinical promotion value.

[Key words] Femoral head necrosis Posterolateral approach small incision Hip replacement

First-author’s address： Central People’s Hospital of Zhanjiang， Zhanjiang 521037， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.030

股骨头坏死是一种病理演变过程，疾病初期出现在股骨头负重区域，在应力的作用下，坏死骨骨小梁结构受到损伤即为显微骨折，而后针对受损骨组织的相关修复过程[1-2]。导致骨坏死的原因未消除、修复工作不完善，损伤-修复过程不断持续，致使股骨头结构发生改变，股骨头发生塌陷、变形、出现炎症、功能性障碍[3-4]。股骨头坏死的致残率极高，其治疗一直是骨科难题之一，當前针对该疾病最为安全可靠且有效的治疗方法是人工髋关节置换手术[5-6]。近年来，随着国内医疗科学技术的高速持续发展，该术式已在临床上广泛应用，人工髋关节置换手术的材料也在不断进步[7]。人工髋关节置换手术经常使用的入路方式主要有常规后外侧入路、后外侧入路小切口等。常规后外侧入路方式有手术切口长，术后并发症多，治疗效果一般等特点，而后外侧入路小切口作为一种微创技术，具有创伤小，术后并发症少等优势，已经逐步替代常规后入路方式[8-9]。本研究对部分接受髋关节置换术的股骨头坏死患者行后外侧小切口入路，观察患者的疼痛评分、髋关节功能评分及手术情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2020年1月本院接受髋关节置换治疗的84例股骨头坏死患者。纳入标准：（1）所有患者均符合股骨头坏死确诊标准[10];（2）入院接受人工髋关节置换术治疗;（3）术前各项检查、资料完整。排除标准：（1）恶性肿瘤、凝血功能障碍、免疫功能缺陷;（2）心脑肝肾等器官功能严重异常;（3）精神疾病，智力异常，无法正常交流;（4）依从性较差，研究中途退出等。根据数字双盲法分为对照组与研究组，每组42例。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组接受常规后外侧入路。麻醉方式为全身麻醉，患者取健侧侧卧体位，护士为其做好相应固定。常规消毒铺巾，插入导尿管，在患侧大粗隆常规手术切口进行皮肤消毒，逐层切开，将部分外旋肌群切断，同时进行抗感染、抗炎干预。

1.2.2 研究组接受后外侧小切口入路。首先需保持侧卧位，手术区域进行常规消毒，以患者大粗隆为中心分别向远端、近端（向髂后上棘取弧形）作手术切口，具体长度要根据患者胖瘦来决定，一般为6～10 cm，手术切开长度70%要在大粗隆顶点远端处，30%在近端位置。依次逐层切开操作，阔筋膜潜行分离5～10 cm，扩大暴露范围。坐骨神经使用长臂拉钩保护，使用Cobb剥离器沿着梨状肌上方将臀小肌从关节囊上分离出来，梨状肌和联合腱要沿着梨状肌窝切开，而后再沿着梨状肌上缘将关节囊切开。髋关节后脱位后，将小转子暴露，股骨颈截骨线标记后截骨，将股骨头移除。髋臼使用髋臼牽开器暴露，髋臼内剩余关节软骨使用髋臼挫刮除。另外手术切口较小，选择扩髓器时要注意使用的型号需适合。然后对股骨颈残端进行操作，需将患肢内旋屈膝，角度保持90°，并按照股骨向其后脱位位置进行发力操作，使股骨颈的残端充分暴露在手术切口外侧，随后对股骨颈残端进行开窗、髓腔锉扩髓至合适大小，装入合适的股骨柄，所有操作完成后，将人工关节假体植入并做好复位处理。假体安装复位完毕后，对关节活动情况、双腿长度进行检查，检查无异后，伤口使用生理盐水进行冲洗，将细小骨碎片、骨水泥（若使用骨水泥型股骨柄）全部去除，同时止血。手术完成后髋关节囊瓣及外旋肌需借助可吸收线进行缝合，固定时需注意与大粗隆骨的契合，减少并发症等不良情况，留置引流管，逐层缝合。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较手术前及手术后1、3周患者疼痛情况。借助VAS（视觉模拟评分）对疼痛情况展开评价。VAS评分0～10分，无疼痛0分，轻微疼痛1～3分，中度4～7分，重度8～9分，疼痛感剧烈，不能忍受评分10分。分值越高提示疼痛情况越严重。（2）比较手术前及手术后1、3个月患者髋关节功能评分。借助Harris髋关节评价量表展开评价。该量表有疼痛（44分）、功能（47分）、关节活动度（5分）、畸形（4分），总分0～100分，评分越高提示髋关节功能恢复情况越理想。（3）比较两组患者手术及安全性指标。包括手术切开长度、手术进行时间、手术中出血量、住院时间及并发症发生情况。并发症包括深静脉血栓、感染、神经麻痹以及关节脱位等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男25例，女17例;年龄30～79岁，平均（53.05±1.45）岁。研究组男26例，女16例;年龄30～80岁，平均（53.50±1.50）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者疼痛情况比较 手术前，两组患者疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;手术后1、3周，研究组患者疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

股骨头坏死是骨科临床上常见的疑难疾病，发病率有逐渐上升的趋势[10]。该疾病与患者股骨头缺血造成的股骨头结构改变间有密切关联性，常见于30～50岁的男性[11]。因起病隐匿，需尽早发现及时治疗，方可获得较好的临床干预效果，目前多行手术治疗[12]。人工髋关节置换术具有经济、安全等优势，治疗后可缓解关节疼痛，提高受损关节的功能，成为股骨头坏死患者首选的治疗方案之一。后外侧入路虽能满足患者的治疗目的，但是因切口过长，术后易出现不良反应，另外还对患者肢体的美观造成一定影响。如何在保证治疗目的的同时，降低并发症发生率成为临床关注重点问题之一[13-14]。

常规后外侧入路方式，手术切口、创面较大，暴露面积大，极易导致医源性损伤，且患者术后疼痛情况剧烈，难以忍受[15]。本研究显示，手术前，两组患者疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），手术后1、3周，研究组患者疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结果提示，后外侧入路小切口方式在减轻术后疼痛方面效果理想。分析认为，同常规后外侧入路比较，后外侧入路小切口的手术切口长度平均8.5 cm，切口长度缩短5～8 cm，对患者造成的创伤小，周围组织得到最大限度保护，显著减轻术后疼痛，组织间隙显露小且组织剥离较少，特别适合老年髋关节置换术患者[16]。

髋关节评分在临床上已经广泛用于髋关节功能评价，经常被用于人工髋关节置换手术的治疗效果评价[17]。本研究显示，手术前，两组患者髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），手术后1、3个月，研究组髋关节功能评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结果提示，后侧入路小切口方式在促进患者髋关节功能恢复方面效果理想。分析认为，可能是因为后侧入路小切口方式能够让患者手术后髋关节结构的稳定性提高，不会受到相关动作限制，同时缓解疼痛，从而加快髋关节功能的恢复[18-19]。因此，采用该治疗方式可提高患者关节功能的稳定性，缓解疼痛，提高髋关节评分。

髋关节所处的位置较深，周围肌肉组织较为发达，常规的后侧入路方式手术切口长，软组织被剥离的过多，肌肉受到严重破坏，手术后无法避免肌力下降，不能早起展开功能锻炼;同时因为软组织的广泛剥离，术中失血量增加;因为卧床时间较长，无法开展早期功能锻炼，无形中增加的术后并发症发生率，例如切口感染、静脉血栓、肺炎等[20-21]。本研究显示，研究组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、并发症发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结果提示，后外侧入路小切口方式安全性较高。手术切口设计科学，起到事半功倍效果，可保证顺利置入假体;手术创伤小，术后并发症少且愈合速度快;术后恢复速度快，缩短住院治疗时间[22]，是一种较为理想的临床治疗方法。

综上所述，髋关节置换治疗过程中采用新型的后外侧小切口入路方式，缩小患者手术暴露性切口面积，降低并发症发生率，改善患者髋关节功能，有较高临床推广价值。

参考文献

[1]苏联彬，冯尔宥，张怡元，等.直接前侧入路全髋关节置换是否导致髋臼前壁偏心磨挫[J].中国组织工程研究，2019，23（20）：3117-3123.

[2]姜兆伟，刘恒，李少朋，等.人工髋关节置换术后感染诊断及危险因素的预防进展[J].中国實验诊断学，2019，23（1）：188-190.

[3]李志，吴子新，张云峰，等.Super PATH入路与传统后外侧入路全髋置换术后早期疗效比较[J].实用骨科杂志，2019，25（3）：266-270.

[4]罗加龙.Super Path微创入路全髋关节置换术治疗股骨头坏死的近远期效果分析[J].临床外科杂志，2019，27（4）：34-37.

[5] Luo Leifeng，Yuan Wenqi，Liu Zhaoshu.Comparative analysis of hip replacement and femoral head replacement for treatment of femoral neck fractures in elderly patients[J].Journal of Traumatic Surgery，2018，20（6）：73-76.

[6]李帅，朱卫，欧阳正晓，等.股骨头重度坏死患者髋关节置换术中软组织松解及髋臼重建术的应用[J].中南大学学报（医学版），2019，8（14）：15-19.

[7]顾浩，瞿冬静，张勇，等.Superpath微创入路髋关节置换术治疗晚期股骨头坏死的临床疗效分析[J].实用医院临床杂志，2019，16（4）：187-190.

[8] Zhou G X.Effect analysis of hip replacement on the treatment of femoral neck fracture and femoral head necrosis in the elderly[J].Chinese Journal of Modern Drug Application，2018，12（24）：22-24.

[9]朱晓波，裴继强，宋肖舟，等.Super PATH微创入路全髋关节置换术在治疗股骨头无菌性坏死中的应用[J].浙江医学，2018，40（17）：1933-1936.

[10]唐竞，周一新，张纪，等.手术入路对双髋关节同时置换下肢长度的影响[J].中国医刊，2018，53（6）：616-619.

[11] Lei S.Comparison of posterolateral and lateral approach for total hip replacement in avascular necrosis of femoral head：a retrospective study of 46 cases[J].International Journal of Advanced Research，2019，7（4）：837-843.

[12]苏利军.人工髋关节置换术对股骨头坏死患者的临床疗效及预后的影响[J].湖南中医药大学学报，2018，22（1）：80-81.

[13]干子阳.侧卧位前入路与后外侧入路治疗髋关节强直早期疗效对比研究[J].安徽医学，2018，11（11）：15-19.

[14]王争荣，魏翀，刘利军.两种髋关节置换术对股骨头坏死患者髋关节Harris评分及运动功能影响的比较[J].贵州医药，2019，43（4）：96-98.

[15]孟林，张栋，肖笠，等.股骨头缺血性坏死患者髋关节置换术后股内收肌挛缩的影响因素分析[J].广西医科大学学报，2019，13（11）：15-19.

[16]兰天，单战，吴金春.人工关节置换与股骨近端髓内钉治疗高龄不稳定股骨转子间骨折的对照[J].中国组织工程研究，2018，22（3）：362-367.

[17] Wang F S，Wang Z Q，Jiao X H，et al.Clinical effect of total hip replacement through anterolateral and posterolateral approach in the treatment of femoral head necrosis[J].Clinical Research and Practice，2019，5（10）：336-338.

[18]张子琦，王春生，杨佩，等.直接前入路与后入路对人工全髋关节置换术后早期康复的影响比较[J].中国修复重建外科杂志，2018，32（3）：329-333.

[19]孟乘飞，蔡贤华，刘曦明，等.全髋关节置换术对单侧股骨头坏死骨盆倾斜的影响[J].中国矫形外科杂志，2018，24（14）：11-14.

[20]张凯，邓迎杰，洪汉刚.人工股骨头置换术和全髋关节置换术对老年股骨颈骨折患者的疗效及预后对比分析[J].国际老年医学杂志，2018，9（4）：10-15.

[21]张传昕，王波，周义钦，等.直接前方入路和后外侧入路在初次全髋关节置换术中的应用效果比较[J].山东医药，2018，21（1）：76-78.

[22] Wang C C，Lee C H，Chen K H，et al.Effects of different lateral femoral wall thicknesses in intertrochanteric hip fracture treated with dynamic hip screw[J].Journal of Mechanics in Medicine and Biology，2019，8（14）：36-39.

（收稿日期：2020-08-26） （本文编辑：张明澜）