李昀黛， 吴薏婷， 李金昌， 梁洪江， 刘平庄

广州医科大学附属中医医院，广东 广州 510000

1 病例介绍

患者卢某，女，51岁，2019年4月8日因“不规则阴道流血伴腹痛3月”于外院妇检见：阴道后穹窿消失，肿物累及阴道上1/3，宫颈一大小约5 cm×5 cm菜花样肿物，质脆，触之易出血，左侧附件触及一大小约12 cm囊实性包块。宫颈活检病理回报：子宫内膜高级别浆液性癌ⅣB期。遂行紫杉醇白蛋白400 mg+卡铂550 mg化疗4程，末次化疗时间为2019年8月。后因“阴道流血不止”于2019年9月3日予血管造影及靶动脉灌注化疗栓塞术(顺铂80 mg），术后阴道流血减少。2019年9月17日至2019年10月31日行放疗13次，因出现腹水而停止放疗。放疗后复查PET-CT提示：(子宫内膜癌放化疗后复查）1.双子宫、双宫颈畸形，双子宫多发肌瘤；左侧子宫内膜-宫颈部结节样糖代谢增高灶，考虑肿瘤仍有活性；2.双侧附件区囊实性肿块，实性部分糖代谢增高，考虑原发卵巢腺癌与转移瘤鉴别，建议病理学检查；3.腹盆腔、双侧心前肋膈角、双侧前肋膈角、纵隔(3A、6）、左侧锁骨下区多发淋巴结转移：腹膜广泛转移并腹、盆腔大量积液；左侧阴道下段转移；前中腹壁皮下转移。2019年11月20日患者因腹胀明显，伴周身乏力甚就诊我科。初诊症见：精神差，忧虑频多，周身乏力，体力状况差，常需要人照料，四肢不温，双下肢水肿。自诉平素体弱，易感冒，腹胀痛如鼓，呕吐清涎，纳差，夜寐难安，二便尚可。舌暗苔薄白，脉沉细。查体：腹膨隆，移动性浊音阳性，双下肢水肿(+）。

完善化验及检查，血常规：血红蛋白64.00 g/L；白蛋白21.40 g/L；肿瘤指标：CA125：409.30 U/ml，CA199：196.70 U/ml，CA153：66.89 U/ml。彩超提示：盆腔偏左侧混合性占位性病变，考虑卵巢癌可能。右侧附件囊肿。考虑先天性双子宫畸形。子宫增大；子宫多发肌瘤。考虑右侧子宫腺肌症。腹盆腔大量积液。中医诊断：癥瘕，脾虚气滞证；西医诊断：子宫内膜高级别浆液性癌(T4N2M1，ⅣB期）。

考虑患者子宫内膜癌晚期，合并大量腹水、中重度贫血，予对症腹腔穿刺引流术，多日共引流血性腹水共8 000 ml。中成药予康艾注射液静脉滴注以扶正消癥；西药予人血白蛋白、复方氨基酸注射液以营养支持及输血以纠正贫血，并与醋酸甲地孕酮160 mg bid口服以促进食欲。中药汤剂治以益气健脾、疏肝行气为法，拟四君子汤合柴胡疏肝散加减，处方如下：黄芪30 g，党参30 g，白术15 g，茯苓15 g，川楝子10 g，延胡索10 g，香附10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，川芎10 g，甘草6 g。10剂，每日1剂，水煎服，忌辛辣刺激食物。

2019年11月30日二诊：患者诉呕吐症状明显改善，周身乏力、腹胀痛缓解，时有腹隐痛、喜按，纳少，便溏，夜寐欠安，舌黯苔薄白，脉沉细。已拔除腹腔引流管，复查血红蛋白升至70 g/L，白蛋白上升至25 g/L，CA125降为396 U/ml。中成药改予艾迪注射液静脉滴注，西药予口服安罗替尼8 mg d1-14，q21 d。中药汤剂以益气补血、健脾养心为主，方用归脾汤加减，处方如下：黄芪30 g，党参30 g，茯苓15 g，白术15 g，当归15 g，大枣10 g，远志15 g，龙眼肉10 g，木香10 g，焦三仙各10 g，甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎服。后患者复诊诉乏力、腹胀及便溏症状稍好转，故效不更方，续服28剂。

2020年2月15日患者已服用安罗替尼2疗程，乏力症状明显改善，体力状况好转，能进行正常活动，仍腹部膨隆，腹部时有胀痛，双下肢无明显水肿，自诉安罗替尼停药期间腹部胀痛症状更为明显，腹泻，水样便，纳尚可，时有口干，夜寐尚可。舌暗红苔薄白，可见舌边少许瘀斑，脉细。查彩超提示：腹水，最深处达8 cm。复查血红蛋白：131 g/L，白蛋白33 g/L，CA125 130 U/ml。中成药予艾迪注射液静脉滴注，并予洛铂30 mg腹腔灌注，安罗替尼加量至12 mg d1-14，q21 d。中药汤剂予当归芍药散加减，拟方如下：当归15 g，白芍30 g，茯苓20 g，白术20 g，白扁豆20 g，陈皮15 g，半夏15 g，甘草10 g，砂仁10 g，薏苡仁30 g，猪苓15 g，泽泻15 g，郁金15 g，姜黄15 g。14剂，每日1剂，水煎服，忌辛辣刺激食物。其后按上方随证加减，服药4月余。

患者腹腔灌注洛铂化疗4程后，腹胀症状缓解，一般体力状况明显改善，2020年7月20日复查盆腔MR提示：盆腔占位性病变较前减小。双子宫、双宫颈畸形，双子宫多发肌瘤，盆腔少量积液。CA125下降至85 U/ml，考虑肿瘤部分缓解，中西医结合治疗有效，持续门诊中药及口服安罗替尼治疗。

2 讨论

该患者系晚期子宫内膜癌，一线化疗方案失败，放疗中止，出现大量腹水，初诊时患者一般状况较差，故从患者体质出发，予中医治疗为主导，采用中药汤剂及中成药注射液益气扶正治疗为主，以期提高患者体质，为下一步进行抗肿瘤治疗做准备。二诊时患者状态好转，此时是抗肿瘤治疗的良机，以中西医结合抗肿瘤治疗为主，故予西药安罗替尼及中成药艾迪注射液协同抗癌，兼予以中药汤剂以扶正。三诊时患者肿瘤势头被遏，仍局部症状明显，故予以洛铂腹腔灌注解决局部症状，并加强安罗替尼剂量以及艾迪注射液以控制肿瘤，兼予中药汤剂加强疗效以及减轻安罗替尼副作用所致的腹泻症状。

2.1 辨体-辨病-辨证的诊疗模式

国医大师王琦提出了辨体-辨病-辨证的诊疗模式[1]，把辨体质也加入其中，与辨病、辨证相结合的模式，利于把握其疾病的整体要素与个体差异。中医体质与肿瘤的发生发展关系密切[2]，恶性肿瘤作为一种兼具异质性、复杂性的疾病，在现代医院愈发强调精准化与个体化相对应的治疗基础下，其与传统中医理念中的“同病异治、异病同治、辨证论治、体质辨析”等理论有着异曲同工之思路，体质因素与肿瘤的发病、复发转移以及治疗均有密切的关系[3-5]。本例患者初诊时，自诉年轻时体质较差，时易感冒，素有四肢不温等症状，系素体先天不足，现历经放化疗及介入治疗后，耗气伤血，久病中衰，精神压力较大，肝气不舒，肝木乘土，胃气上逆，故见腹胀及呕吐，治疗上以辨体-辨病-辨证三位一体的诊疗方式，从患者体质及疾病入手，取“抑木扶土”之意，以健脾理气疏肝为法，选用四君子汤合柴胡疏肝散，两方合用化裁。拟方采用四君子汤扶土健胃气以培本，柴胡疏肝散抑木疏肝气以治标，方中黄芪、党参、白术、茯苓益气健脾，川楝子、香附、柴胡疏肝理气，枳壳理气宽中行滞，延胡索、川芎理气散瘀，甘草调和诸药。并联合康艾注射液益气扶正，消瘀散结。结合患者大量腹水、低蛋白血症，故予以对症减轻腹水症状，并营养支持为主，待症状改善后再行下一步治疗。

2.2 中西医协同作用理念

艾迪注射液是斑蝥、人参、黄芪、刺五加组成，具有消瘀散结之功，对原发性肝癌、肺癌、消化道恶性肿瘤、妇科恶性肿瘤均有一定作用，在联合化疗或靶向治疗的基础上能够一定程度上延长患者生存期，提高生存质量[6-9]。安罗替尼是新一代抗血管生成抑制剂，能通过抑制VEGFR、PDGFR、FGFR、c-Kit等激酶达到抗肿瘤的作用，相关文献报道对妇科肿瘤有较好的疗效及耐受性[10，11]。二诊时患者症状改善，考虑患者恶性肿瘤晚期，癌毒炽盛，一般状态较前好转，拟行抗癌蠲毒治疗，采用西药安罗替尼，并将康艾注射液换成以清热解毒、消瘀散结为主的艾迪注射液。又恐患者气血不充，重剂之下伤正太过，故予归脾汤加减以益气养血、健脾养心。方中黄芪、党参、茯苓、白术益气扶正，补脾以生血，当归、大枣、龙眼肉补血养心，远志宁心安神，木香、焦三仙理气健脾、运化中焦，甘草调和诸药。

2.3 动态辨治及攻补之节点的把握

贾英杰提出了“恶性肿瘤的动态辨治”的思想理念[12]，强调贯穿整个抗肿瘤的治疗过程中，通过把握正邪的动态变化以及辨治节点，阐述和诠释肿瘤的治疗过程。本例患者服用安罗替尼后，肿瘤指标下降明显，血红蛋白及白蛋白均有上升，考虑抗肿瘤治疗有效，使用安罗替尼从小剂量开始试探，逐渐加强攻伐力量。此外，动态加减补益药物，依其脾胃之气是否健运、是否受补以及受补程度，揣测辨治的节点，渐加或动态调整，稳中求进，“以知为度”。因患者仍有腹水症状，故予加强局部治疗，予洛铂腹腔灌注，取贾英杰基于“血不利则为水”思想以血分与水分交互错杂作为恶性腹水基本病机[13]，并考虑患者腹泻症状系安罗替尼副作用，予当归芍药散加减。方中当归、白芍养血柔肝，郁金、姜黄行气活血，白术、白扁豆益气健脾，陈皮、半夏燥湿化痰，砂仁理气和胃，薏苡仁、猪苓、茯苓、泽泻利水渗湿，利小便以实大便，甘草调和诸药。

该患者系子宫内膜癌晚期，治疗目的是在抗肿瘤治疗的基础上减轻患者的症状，延长患者的生存期。在经过放化疗及介入治疗后，该患者的一般状态较差，已不能耐受大剂量的攻伐，故予中医药联合靶向治疗，延长患者的生存期，改善生活质量。