李志明， 姜家旺

1.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330019；2.江西中医药大学，江西 南昌 330004

肿瘤病因繁多、病机复杂，笔者采用“重方复治、反激逆从”的辨治思路治疗恶性肿瘤，收到较满意疗效。“重方复治，反激逆从”源于中医经典思维，结合现代医学理念，不拘于药味之多寡，不做盲目之拼凑，寓精巧之配伍，务求契合肿瘤之复杂病机。本文阐述其理论源流，并附验案一例，以期对开拓临证思路有所裨益。

1 理论阐述

《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”平、秘均为平衡之意。“阴平”即阴气平顺，“阳秘”即阳气固守，是阴阳两者互相调节而维持的相对平衡。阴阳失衡表现为表里、寒热、虚实、脏腑等的失衡。中医辨治是以药物之偏性来纠正人体之偏，所谓“寒者热之、热者寒之，实者泻之、虚者补之”；又或顺应病势，因势利导，所谓“其在表者，汗而发之；其入里者，下而夺之”。前者治寒以热、治热以寒、治实以泻、治虚以补，用相反之性；后者外而外之，内而内之，因势利导，用相应之法。两者看似矛盾，实是统一：一个是从病性来讲，一个是从病势来讲，而病性和病势是疾病的两个方面，这两方面对立而又统一。病性之中蕴含病势，如患者为寒证，治疗当以温阳祛寒为法，但寒邪太盛，如急用温法，身体反应激烈，拒药不入，出现呕逆，甚至阴阳气不相顺接出现厥证，这时反佐寒凉之药，以寒引热，导药至病所，往往收效。如《伤寒论》第315条云：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之……”。少阴下利，服白通汤而病情加重，其原因为阴寒太盛，对大热之药拒而不受，以致更加激发了寒邪的势力，因此服药后病情加重。“无脉”是阴分已伤的见证，加入苦寒之猪胆汁、咸寒之人尿以顺其疾病的阴寒之性，从其性而治之，使其不相格拒。病势中又有病性差异，如患者为里实证，从病性上讲“实则泻之”，从病势上讲“其入里者，下而夺之”，所以治疗当以泻下为法。热实证用寒泻，寒性收引，趋里趋下，病势与病性均相符。但寒实证用热泻之法，热性趋上趋外，病性与病势又是相反相成。如《备急千金要方》温脾汤，药仅七味，芒硝、大黄之寒与附子、干姜之热并行，人参、当归之补与芒硝、大黄之攻同处，其方药配伍之思路，值得研究。

人体是一个复杂的系统，“非寒即热、非实即虚，非上即下，非表即里”的两分法，对于研究复杂的人体和同样复杂多变的病情是不适当的，特别是如肿瘤此类的内伤病，“治外感如将、治内伤如相”。外感病多病因单一、病机简单，治疗时如将军用兵，杀伐果断，兵求神速；肿瘤等内伤病，常病因繁多，或先天禀赋缺陷，或七情内伤，或饮食劳倦而成，或外邪入里所化，病邪纠缠脏腑经络之间，虚实夹杂，顽邪胶结，病机错综复杂，治疗时当如宰相治国，不能急于毕其功于一役，而当条分缕析，鼓舞不足之正气，缓消有余之邪气，方可渐而有功。

现代医学的发展日新月异，在治疗单一致病因素疾病方面，取得了重大成就，比如抗生素的发明拯救了成千上万感染性疾病患者的生命。但对复杂因素引起的疾病如高血压、糖尿病，目前的治疗方法仅仅是控制病情，减轻症状。对于恶性肿瘤，目前认为肿瘤是多因素、多环节导致细胞的基因突变而成。在肿瘤防治的研究中，早期基于单一因素的研发药物，比如抗肿瘤抗生素的应用，其有效率并不是很理想。长期以来，现代医学遵循现代科学“还原论”的模式进行研究，试图将人体结构和功能不断细化，分析研究越来越细，但人体是一个复杂系统，只有将分析研究与综合研究结合起来，才有可能更全面了解。

随着对肿瘤的认识，中医普遍认为肿瘤是正气内虚，痰、湿、瘀、毒、寒、热等多种邪气互结，日久成积而成为有形之物的。肿瘤是病理产物，同时又是致病因素，干扰和消耗全身气血阴阳，而出现种种见症。肿瘤的复杂成因决定了其复杂的病机：阴阳失衡、虚实夹杂、寒热错综、表里不一，以致治疗棘手。正是基于肿瘤的复杂病机，笔者归纳总结了“重方复治、反激逆从”的治疗思路。重方复治是指在中医理论指导下，辨证施治，给予两个以上方剂加减治疗的思路。反激逆从是指根据病情的复杂性，或顺或逆、或反或激处方，以达到更好的疗效。

药物的配伍意义及其复合作用的机理非常复杂，目前尚有许多奥秘未被揭开。“重方复治，反激逆从”的治疗思想散见于历代医家的著作之中。《素问·至真要大论》云：“奇之不去则偶之，是谓重方。偶之不去，则反佐以取之。所谓寒热温凉，反从其病也。”提示我们对复杂病证单用奇方不能奏效时，应采用偶方(重方），若偶方不效时，则应采用反佐法治疗，如《伤寒论》的白通加猪胆汁汤的反佐运用等。清代名医张璐在《千金方衍义》中首次明确提出“反激逆从”一词。国医大师裘沛然在其《壶天散墨》中详细论述了运用“大方复治，反激逆从”的方法治疗疑难杂症[1]。在总结前贤们宝贵经验的基础上，笔者认为“重方复治，反激逆从”非常符合肿瘤辨治临床实践。在具体运用这一思路辨治时，往往广集寒热温凉、虚实攻补之药于一方，根据临床表现或治疗目的，有所侧重，从两个层次来考虑：一是四诊合参，分析归纳出数个病机，遣方用药时采用多个方杂合成方；二是抓住主要病机辨证施治，在主病机主方的基础上，反佐性味、功效或作用趋势相反的药物，取药味的相逆相激，相反相成以达到更好的疗效。在辨治实践中，要注意以下几方面的辨证关系。

1.1 阴与阳

自然万物蕴含着阴阳，从自然到人体，从宏观到微观都具备阴阳属性。中医将阴阳理论贯穿于整个诊治疾病过程。恶性肿瘤多数漫肿无边、沉伏缠绵有属阴的一面，又有暴戾多变，流窜伤气，属阳的一面。一方面无阳则阴无以化，成形太过生积聚[2]。《内经》云：“阳化气，阴成形”，张景岳在《类经》中云：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形”。阳化气功能不足，致阴寒积聚成形为有形瘤体。另一方面阳生阴长则促瘤发展，在阳气作用下不断剥夺机体的营养，使无形精微物质凝聚为有形瘤体[3]。肿瘤阴阳两类属性常同时并见，单从阴、从阳一方面无法解释肿瘤的特性。恶性肿瘤的这种特征我们可以类比为“体阴而用阳”[3]，治疗则“损其体、废其用”。基于肿瘤的这个特点，侯炜等[4]认为可以运用“引阳入阴，破阴通阳”法治疗肿瘤。如抗癌名方阳和汤治阴证肿瘤，用“阳药”麻黄开腠理，肉桂、炮姜、鹿角胶解寒凝，却重用“阴药”熟地，深得组方之妙。

1.2 攻与补

攻为祛邪，补为扶正。要根据邪正斗争情况，将攻补灵活配合。国医大师刘嘉湘[5]认为“扶正是根本，祛邪是目的”。肿瘤患者为全身属虚，局部属实，在运用清热解毒、活血化瘀及攻伐的方药，都要适当佐以顾护正气之品。以祛邪不伤正，扶正不留邪为目的。临床上我们发现，患者虚实的关系是比较复杂的。初、中、末期的一般规律如《医宗必读·积聚》所云：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻。中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补。末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”但结合辨病，恶性肿瘤的进展规律，我们可以得出结论：本病之初，肿块还未增大，体征与证候虚象不显，但就病机而言，虚象已在其中；反之，病之中、晚期气虚血瘀之恶病质已明显，证属太虚之候，但肿块既已形成，邪气实盛必在。所以在肿瘤的整个辨治过程中，攻补兼施是一般的规律。肿瘤为消耗性疾病，控制肿瘤就是改善机体状态；而肿瘤局部属实，全身属虚的特点，改善全身虚损，也就是控制肿瘤。这种意义上来讲，攻即是补，补即是攻，攻不忘补，补需兼顾攻。

1.3 散与收

痰、湿、毒、瘀等聚而成形，久而成积，中医治疗的目的是散，常用散结之药，如牡蛎、猫爪草、夏枯草、鳖甲、穿山甲等，但临床运用时我们常常“欲散先收”，正如《道德经》第三十六章云：“将欲歙之，必固张之；将欲弱之，必固强之；将欲废之，必固举之；将欲取之，必固予之。是谓微明。”王幸福[6]用济生乌梅丸治疗消化系统肿瘤取得较好疗效，方中以穿山甲、僵蚕祛风散结，而重用乌梅收敛。赵智强[7]认为乌梅酸收，有欲散先收之势，将息肉收伏住以防恶化，其收敛作用也有利于其药效的集中发挥。而中医治肿瘤同其理，发散药可散积聚之瘤体，收敛药可抑制瘤体弥漫之性[8]。一散一收正合肿瘤结聚、散漫的特点。散收并用治疗肿瘤，正符合“聚而歼之”之意。

1.4 温与清

温指“寒者热之”，清指“热者寒之”。仲景诸泻心汤，温清并用，开后人无穷法门，寒热错杂为恶性肿瘤常见证型正符此类治法[9]。卢燊等[10]认为“阳化气，阴成形”，包含寒热两方面形成肿瘤的因素：一方面寒性收引、凝滞可导致气血凝滞不畅；另一方面热邪、燥邪炼液为痰，同样可以阻滞津液进一步形成肿瘤。王清任《医林改错》记载：“气无形不能结块，结块者必有形之血也，血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”。结块受寒当温之而化，受热当清之而融。巢元方在《诸病源候论》中亦指出：“癥者，由寒温失节，致脏腑之气虚弱，而饮食不消，聚结在内。”寒热之邪，交结不散，药难偏用，温清并用，相制而两安也。如胡凯文[11]治疗一肺癌患者证属厥阴病寒热错杂、上热下寒，治以柴胡桂枝干姜汤清上温下，加大黄芩用量以清热，以桂枝、杜仲以温下。此类温清并用的治法，正合《灵枢·官能》：“寒与热争，能合而调之”之意。

1.5 升与降

升降出入是人体生命活动之本，万物变化之枢机。《黄帝内经》云：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”。气机升降失常会产生痰、湿、瘀、毒等病理产物，这些病理产物日久可化生癌肿，故曰“百病生于气”。无形之气机升降失常易致有形之邪，肿瘤作为有形的病邪，亦会反过来影响无形之气机升降。因而治疗癌肿过程中要升降结合，只有升中寓降，降中有升，才能高下相召，升降相因。王肯堂《灵兰要览》中云：“治积之法，理气为先”。理气之法不用拘泥于疏肝理气，凡能够调节患者的脏腑气机，恢复机体升降生理功能之法皆曰理气。吴达《医学求是》云：“明乎脏腑阴阳升降之理，凡病皆得其要领”。如国医大师周岱翰[12]在治疗恶性肿瘤化疗过程中常用半夏与黄连，旋覆花与代赭石，春砂仁与白豆蔻，熟附子与生大黄等药对升降并用，升清降浊、疏导气机。当气机升降制衡，出入有序，人体和合，则可以达到“带瘤生存”“带疾终天”的治疗目的。

1.6 静与动

静就是阴柔呆滞，动就是行走通达。滋阴养血等补益药，容易壅塞气机，所以性多静；通宣之剂，如行气活血通阳之品，则多属动。组方配伍时，应动静结合。明代医家张景岳首次确提出“动静用药”治疗观点，其《景岳全书》云：“气味静者守而动者走；用纯气者，取其动而能行；用纯味者，取其静而能守”。国医大师周仲瑛[13]治疗气阴两虚、痰瘀互结的肺癌患者时在运用补气养阴的静药同时，又配用了蜈蚣、僵蚕、蒲黄等动药以辛散癥结、消肿抗瘤。《黄帝内经》云：“形不足者，补之以气，精不足者，温之以味”，对于肿瘤后期大肉尽脱，形气皆衰的患者，治疗时更当气味兼用，动静合一。临床实践中补气常佐以行气，补血常佐以活血，养阴注意助阳化气，温阳注意清热滋阴。

肿瘤是内伤杂病中最为复杂的一类疾病，它的复杂性决定了处方的精巧思辨。所谓“病有浅深，治有次第，方有轻重，是定其中外，各守其乡也。”“重方复治”，是指多个方合而用之，重方不一定是大方，比如笔者经常采用四合汤治疗胃癌，四合汤为名老中医焦树德治胃病经验方，此方由良附丸、百合汤、丹参饮、失笑散四方组合而成，虽有四方，但药仅9味，如果烧心、反酸明显，笔者或再加乌贝散、左金丸，药味也不过13味。“反激”是指激化机体，使正邪斗争更加激烈，人体与疾病矛盾更加突出而达到治疗疾病的目的。在临床实践中我们发现，当疾病的矛盾不明显、不突出时，治疗往往效果难明。例如乙型肝炎患者当肝功能正常时，这时欲降低乙肝病毒滴度，往往收效甚微或者说无治疗价值；但当患者出现肝功异常，这时如治疗恰当，患者乙肝转阴就有可能[14]。又如治失眠，如果采用补养安神、重镇安神等常规治法，疗效不甚理想，这时反用醒神开窍之法或可见佳效。“病情加重的同时也是治愈的契机”，正如六经欲解时是疾病斗争最为激烈、病情加重的时候，同时也是疾病转归的关键点，若此时能够正胜邪退则疾病逐渐转愈[15]。就肿瘤来讲，肿瘤增生活跃，这时抗肿瘤的治疗往往有效；相反，肿瘤休眠无明显增生，这时抗肿瘤治疗往往难有成效。肿瘤增生慢，适当地刺激肿瘤的活性，有时可取得较好效果。如淋巴瘤治疗中激素的使用，现代医学解释为诱导分化，通俗讲就是在可控范围下刺激肿瘤，进而杀灭。这种治疗思路较为特殊，笔者称之为“激化”或“反激”。仍以阳和汤为例，麻黄、鹿角胶温阳发散蕴含激化的意义。“逆从”是指正治还是反治？《素问·至真要大论》云：“帝曰：何谓逆从？岐伯曰：逆者正治，从者反治，从少从多，观其事也。”通俗来讲，正治就是从正面迎而治之，有寒邪就治以热，有热邪就治以寒，有温邪就治以清，有燥邪就治以润。反治，也称之为从治，是顺从疾病假象而治的一种治疗法则。正治是疾病表象与内在相符、病邪不盛的迎头痛击；反治是表象与内在不符、病邪严重的迂回战法。

2 验案举例

患者杨某，女，57岁，2020年4月14日初诊。主诉：子宫内膜间质肉瘤术后1年半，发现多发肺转移瘤3个月。病史：患者2018年10月因发现子宫内膜间质肉瘤，行腹式全子宫切除+双附件切除+大网膜切除+阴道残端悬吊+粘连松懈+盆腔引流，术后病理：低级别子宫内膜间质肉瘤，浸润深肌层(＞1/2），肌层脉管见瘤栓；盆腔摘除10组淋巴结未见肿瘤(0/15）。术后行规范辅助放化疗，多次复查均未见肿瘤复发、转移。2020年1月5日外院胸部CT示：两肺内见散在分布，大小不一结节影，最大者位于右上肺，大小约19.8 mm×17.1 mm，局部病灶见供养血管征。2020年1月19日行脂质体阿霉素40 mg+安罗替尼12 mg d1-14方案化疗1次后，患者拒绝继续化疗。2020年4月9日我院胸部CT示：两肺多发转移瘤，对比外院CT无明显变化。行纤支镜检查未能取得组织活检，穿刺活检难度亦较大，患者要求中医药治疗。症见：胸背痛，反复咳嗽咳痰，间中咯少量血丝痰，胸闷，舌淡苔白，舌下络脉迂曲，脉沉。中医诊断：癥瘕，痰瘀互结证；西医诊断：子宫内膜间质肉瘤术后双肺多发转移(ⅣB期）。治以宽胸祛痰、化瘀通络为法，方用瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减：瓜蒌皮10 g，薤白10 g，姜半夏5 g，桃仁10 g，红花5 g，赤芍10 g，八月扎10 g，醋五灵脂5 g，蒲黄5g。7剂，日一剂，水煎服。

2020年4月20日二诊：患者胸闷减轻，守上方，续服15剂。

2020年5月21日三诊：患者诉胸背痛、咳嗽、咯血症状时轻时重，加强活血化瘀，化痰散结，方用活络效灵丹合当归补血汤、瓜蒌薤白汤、血府逐瘀汤加减：三棱10 g，莪术10 g，乳香5 g，没药5 g，丹参15 g，土鳖虫5 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g，地龙5 g，党参15 g，黄芪30 g，当归10 g，浙贝10 g，山慈菇10 g，瓜蒌皮15 g，薤白10 g，全蝎3 g，柴胡10 g，桃仁10 g，炒枳壳10 g。7剂，日一剂，水煎服。

随证加减治疗2月余，2020年6月21日患者在家中忽感胸闷难受，一阵剧烈咳嗽后，咯出完整组织一块，大小约2.6 cm×0.6 cm×0.5 cm，送病理检测示：低分化子宫内膜间质肉瘤。2020年7月6日复查胸部CT提示：与2020年4月9日胸部CT对比，右上肺一个转移灶基本消失。其后仍反复咯出肿瘤组织总计达10余次，多次病理均提示子宫内膜间质肉瘤，CT提示相应部分病灶缩小或消失。随证加减，调方原则：咳嗽、胸闷重时，加大活血通络之品，如水蛭、鸡血藤、蜈蚣、全蝎等；咯出肿瘤后，稍加止血、收敛药物，如仙鹤草、乌梅、刘寄奴、三七等。2020年12月24日复查CT示：子宫未见显示，呈术后改变，术区未见异常强化及占位征象，双侧附件未见异常密度及占位征象；右肺多发结节，部分病灶略有增大，部分病灶缩小，部分病灶消失。

2021年2月22日门诊复诊，患者精神状态可，间中咳嗽、胸闷，偶有血丝痰，纳眠、二便正常。从发现肺转移后治疗至今已存活一年余。

按语：子宫内膜间质肉瘤(endometrail stromal sarcoma，ESS）是一种罕见的起源于子宫内膜间质细胞的恶性肿瘤[16]，在子宫恶性肿瘤中仅占0.2%，可以分为低级别子宫内膜间质肉瘤(lowgrade endometrail stromal sarcoma，LG-ESS）、高级别子宫内膜间质肉瘤(high-grade endometrail stromal sarcoma，HG-ESS）与未分化子宫肉瘤(UES）3种亚型[17]。ESS是一种生长缓慢的惰性肿瘤，预后良好[18]，但发生肺转移后，预后较差，平均生存期约为15个月[19]。

患者通过咳嗽将肿瘤组织排出，且多达10余次，临床鲜有报道。本例患者从发现肺转移后，已存活14个月，生存状态好，治疗过程生活几乎无影响。与“重方复治、反激逆从”辨治思路的应用不无关系。该患者辨证舌下络脉迂曲，是血瘀之证，瘀血聚久而酿生肿瘤，瘀血阻滞血液不能正常循行于脉道而咳血。基于此病机治病思路为见咳不止咳，见血反活血(反激逆从）。治以活血通络，止咳化痰之法。以活络效灵丹合血府逐瘀汤加减活血通络，瓜蒌薤白半夏汤行气宽胸化痰(重方复治）。方中三棱、莪术、乳香、没药、丹参、牛膝、地龙、土鳖虫、全蝎、柴胡、桃仁等大队破血行气药配伍，共奏化瘀通络之功，以消血滞则聚而成形之瘤体。薏苡仁、浙贝、山慈菇、瓜蒌皮、薤白等药相伍，化痰散结之力颇强，以助消散瘤体。党参、黄芪、当归补气生血，扶正以助攻邪。此即攻不忘补，补需兼顾攻之义。

3 小结

“重方复治，反激逆从”源于中医经典思维，结合现代医学理念，不拘于药味之多寡，不做盲目之拼凑，寓精巧之配伍，务求契合肿瘤之复杂病机。其关键在于统筹好阴阳、攻补、散收、温清、升降、动静几个方面的辨证关系，才能面对症状繁杂、多重病因病机的肿瘤仍能不乱章法。“重方复治，反激逆从”的治疗思路对于肿瘤的辨治有借鉴意义，值得我们继承发掘，不断探索研究。