许静娇，何燕妮，温海美，谢爱贞

（广东省第二人民医院超声科，肌骨运动医学超声研究所，广东 广州 510317）

0 引言

近年来，不孕症发病率逐年上升，其中输卵管性不孕占女性不孕症的35%[1]。输卵管炎、输卵管周围感染、子宫内膜异位症、既往盆腹腔手术史、肿瘤压迫以及输卵管先天发育异常均可能引起输卵管性不孕。经阴道四维子宫输卵管声学造影检查是近年发展起来的新技术，因其准确性高、实时、动态、无创、安全、简便，被认为是评价输卵管通畅性的有效筛查方法[2]。该检查方法首要操作就是宫腔内置管，造影前宫腔置管成功与否及置管时间关系到后续造影能否顺利进行[3]。患者自身及各种客观原因均可导致置管失败。本研究针对首次宫腔置管失败患者，拟采用超声实时引导宫腔置管，探讨其在宫腔置管困难患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015 年12 月至2017 年5 月到我院妇产科门诊就诊并行经阴道四维子宫输卵管声学造影检查的不孕症患者，共382例。其中，经阴道四维子宫输卵管声学造影检查前置管困难的不孕症患者共19 例纳入本研究。该类不孕症患者予置管操作时，操作护士使用卵圆持物钳持双腔子宫输卵管造影管插入宫颈2-3cm 后无法经过宫颈内口顺利进入宫腔。患者年龄为25-45 岁，平均（28±2）岁。19 例患者中既往有生育史9 例（其中剖宫产5 例），宫腔操作史6 例。所有接受经阴道四维子宫输卵管声学造影检查患者均在检查前常规化验白带常规以排除阴道炎、血常规排除凝血功能障碍以及询问患者过敏史，排除六氟化硫微泡造影剂（声诺维）过敏可能，检查时机为月经干净后3-7 天，所有受检者造影前均签署知情同意书。

1.2 实施方法

超声仪器设备：美国GE 的Voluson E8 超声诊断仪，RAB4-8-D 腹 部 探 头（4-8MHz），RIC5-9-D 腔 内 容 积 探头（5-9MHz）。

置管物品：无菌洞巾，无菌手套，一次性使用无菌扩阴器，一次性无菌F12 双腔子宫输卵管造影管，消毒灭菌手术器械包（卵圆持物钳、宫颈钳，4、5 号扩宫条各一），一次性无菌5mL 注射器，0.9%的氯化钠水溶液1 袋。

宫腔置管困难标准：使用卵圆持物钳持双腔子宫输卵管造影管将其输送进宫颈管时阻力大，并有导管回退现象，或置管后导管球囊脱出。

超声实时引导宫腔置管方法：受检者适度充盈膀胱，取膀胱截石位。采用经腹超声检查明确子宫位置（前位/平位/后位）。腹壁肥厚者检查时可探头适度加压，或经阴道引导置管操作。常规铺巾，消毒外阴及阴道，无菌扩阴器暴露宫颈口，再次消毒宫颈。持卵圆钳将F12 双腔宫腔造影管置入至宫腔，抽吸出造影管内空气后，向球囊内注射0.9%生理盐水2-5mL以固定导管（部分受检者宫腔较大或由于宫颈口松弛以致球囊脱出，可在超声引导下向球囊内注入适当增加0.9%氯化钠水溶液让球囊贴紧宫壁以固定）。宫腔置管困难时，通过经腹部超声了解宫颈与宫腔的位置，分析宫腔置管困难的原因，通过经腹部超声实时引导及宫腔器械（利用子宫探针或扩宫条）来矫正子宫位置或松解宫腔下段、宫颈管粘连，以达到顺利置管。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0 软件进行本组数据进行比较，计数资料以（n，%）进行描述，计量资料以（Mean±SD）描述并行配对样本t检验，若组间数据P＜0.05 则有统计学意义。

2 结果

2.1 分析盲视宫腔置管困难原因

其中宫腔下段粘连8 例，子宫过度（后屈/ 前屈）无法调节6 例，球囊封堵颈内口失败3 例，子宫畸形2 例。其耗时分别为：宫腔下段粘连（33.6±2.6）min，子宫过度（后屈/ 前屈）无法调节（29.2±3.1）min，球囊封堵宫颈内口失败（29.3±2.1）min，子宫畸形（32.5±0.7）min(见表1)。总平均置管耗时（31.4±3.2）min。两例子宫畸形分别为双子宫双宫颈单阴道及单角子宫合并残角子宫畸形。

2.2 该19 例受检者在经腹或经阴道超声引导下再次宫腔置管，均成功置管。其耗时分别为：宫腔下段粘连（23.1±4.8）min，子宫过度（后屈/ 前屈）无法调节（19.5±4.3）min，球囊封堵宫颈内口失败（19.7±4.2）min，子宫畸形（24.5±0.7）min(见表1)。总平均耗时（21.6±4.5）min。

2.3 采用配对样本t 检验比较盲目宫腔置管及超声引导下宫腔置管，超声引导下宫腔置管时间明显缩短，差异有统计学意义（P=0.0004）。不同原因置管失败各分组，超声引导下宫腔置管耗时均显著短于盲目置管(见表1)。

表1 不同原因置管失败各分组盲视宫腔置管及超声引导下宫腔置管耗时

3 讨论

影响宫腔置管主要原因：分别有子宫位置、子宫畸形及宫颈/宫腔下段粘连等因素。本研究中，盲目置管下，宫腔下段粘连置管耗时＞子宫畸形置管耗时＞球囊封堵宫颈内口失败置管耗时＞子宫过度后屈或前屈置管耗时。传统的盲视宫腔置管方法，无法观察子宫位置及子宫探针或扩宫条及导管球囊位置等，置管时造影导管无法进入宫腔多数原因为无法探查到宫颈内口位置，不能明确前进方向以及向前的力度不够，置管时间的延长容易使受检者耐受性降低，致使部分检查者在置管时就发生人流综合征等不良反应，影响后续输卵管造影的配合程度。而改为超声引导下宫腔置管，则显著缩短了置管时间，其中宫腔下段粘连平均缩短时间超过10 分钟。

由于常规宫腔置管，为减少患者的不适感及缓解其紧张情绪，并非常规使用子宫探针或扩宫条。而超声引导下根据宫腔下段粘连部位及子宫位置，超声直视下使用子宫探针或扩宫条，旋转前进，适当增加子宫探针或扩宫条的力度，通过较小的宫颈内口/轻中度黏连宫腔下段，可避免子宫穿孔等并发症，缩短操作时间及减轻患者不适感，尤其对于有宫腔手术史或盆腔炎病史造成子宫收缩不良者，临床常规盲视宫腔置管时存在易致子宫肌壁（宫颈管内壁）损伤甚至子宫穿孔的危险[5]；而对于子宫畸形患者，尤其是双子宫畸形，宫腔形态异常及宫腔狭小，如不采用超声引导置管，则容易将导管重复置于同一侧子宫而影响检查结果。

此外，行经阴道四维子宫输卵管声学造影检查前，签署知情同意书同时，操作者应告知受检者介绍相关知识，如操作流程、操作目的及可能发生的不良反应，取得受检者的理解和信任，提高受检者的治疗依从性[6]；其次，实施宫腔置管操作者要熟悉宫颈及宫腔的解剖结构，操作轻柔，操作过程中主动与受检者交流，缓解其紧张情绪，严格执行无菌操作，防止因操作引起的宫腔感染；置管困难时可与超声医生配合，使用超声引导确定子宫位置，自行调整置管时进入的方向及力度，确定扩宫条顺利进入宫腔后，再根据之前扩宫条轨迹置入子宫造影导管。

本研究选取在我院的不孕症行经阴道输卵管造影检查其中19 例宫腔置管困难患者，通过超声引导下顺利置管成功，证实经腹部/阴道超声实时引导下行宫腔置管，明显缩短了宫腔置管困难者的插管时间。经腹部超声实时引导下行宫腔置管，操作者可观察子宫的形态位置，置管时可掌握置管器械（子宫扩宫条）进行调整，根据超声引导可视性进管，减轻因宫腔内反复盲目操作给患者带来的痛苦[7]，提高宫腔置管的成功率，降低了子宫肌壁损伤及子宫穿孔的风险。宫腔置管操作困难时与超声医生相互配合，经腹部或经阴道超声实时引导下找出原因，分析对策，采取相应干预措施，让患者减少痛苦以顺利置管。

综上所述，超声实时引导下子宫输卵管造影宫腔置管，较之传统盲视宫腔置管方法具有直视、安全、有效，成功率高等优势，使原来复杂、盲视的宫腔置管变得简单、安全、可靠、快速，可控性稳定，提高了宫腔置管的成功率，又减轻输卵管造影的患者痛苦，值得临床借鉴推广。