王东，罗小蓉，王路，王绍明*

（1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075；2.遂宁市中医院，四川 遂宁 629000；3.成都中医药大学针灸推拿学院，四川 成都 610075）

0 引言

术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)是一种常见的术后并发症，主要表现为：术后出现的腹痛腹胀、恶心呕吐、无排气排便等症状。流行病学显示，术后肠梗阻的发生率高达 30%，而EPISBO 患者约占腹部手术后早期炎性肠梗阻的90%[1]。在治疗上，西医多采用禁食、胃肠减压、补液、肠外营养、生长抑素、糖皮质激素等治疗[2]。然而，由于EPISBO 患者有严重的腹腔和肠道粘连及炎症，手术暴露非常困难，容易发生肠道损伤。因此，以保守治疗为基础的一线治疗逐渐发展起来。针灸作为祖国医学的一部分，广泛应用于多种疾病的保守治疗中。现代研究表明针灸可以通过调节神经免疫和激活胆碱能抗炎通路来控制炎性反应，促进机体修复，达到治疗疾病的目的[3]。所以，为了探讨针灸作为一种保守疗法在治疗 EPISBO中的有效性和疗效，我们对纳入的随机对照试验进行了系统回顾和meta 分析，以客观评价其有效性和疗效。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索中文数据库：中国知识资源总库（CNKI）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中文科技期刊数据库（维普网）、中国生物医学文献数据库（CBM），检索时间范围为 2010年 9 月至 2020 年 9 月。关键检索词为“术后早期炎性肠梗阻”、“术后早期炎症性肠梗阻”、“炎性肠梗阻”、“针刺”、“针灸”、“电针”、“随机对照试验”、“随机”等。

1.2 纳入诊断

（1）纳入EPISBO 患者的临床研究，无论手术类型或手术方式，患者性别、年龄和病例来源。

（2）研究设计：采用两臂、三臂或四臂平行设计而不考虑盲法的随机对照试验（randomized controlled trial,RCT）。

（3）干预类型：干预组采用针刺、电针或者针刺联合药物治疗，无论针灸穴位数目、频率和疗程；对照组采用安慰剂针刺、假针灸、常规药物治疗或安慰剂对照。

（4）结局指标：有效率、腹胀缓解时间、腹痛缓解时间、恶心呕吐缓解时间、肠鸣音恢复时间、排气排便恢复时间、住院时间。

1.3 排除标准

（1）交叉试验、非对照试验、准随机试验、综述、病例报告和动物实验等。

（2）研究对象包括特殊人群，如孕妇和哺乳期妇女。

（3）诊断为其他肠梗阻的患者，如粘连性肠梗阻、急性肠梗阻等。

（4）比较不同穴位或针灸方式的试验也被排除在外。

（5）重复发表或数据重复的研究文献。

（6）无法获取全文或数据缺失的文献。

（7）只纳入期刊论文，硕博士论文被排除在外。

1.4 数据提取和质量评价

两位研究员先分别审查了所有检索文献的标题和摘要初筛，然后通过阅读初筛文章的全文做出最后的判断，以确定文章的纳入资格。以上步骤有任何争议都由第三位研究员仲裁解决。采用自行设计的资料汇总表提取资料，主要包括有纳入研究的作者及年份、总人数、针刺组和对照组人数、平均年龄和结果。

两名研究员采用 Cochrane 偏倚风险评估工具评估纳入研究的偏倚风险，主要包括随机序列产生、分配隐藏、受试者和人员盲法、结果评估盲法、结果数据不完整、选择性报告和其他偏倚。每个领域的偏见风险被分为“低”、“高”或“不清楚”。与第三位研究员协商解决分歧。

1.5 统计学方法

采用Rev Man 5.3 软件进行Meta 分析。对于连续变量，如腹胀缓解时间、腹痛缓解时间、恶心呕吐缓解时间、肠鸣音恢复时间、排气排便恢复时间、住院时间，采用 95% 置信区间的均数差(mean difference, MD) 或标准均数差(standard mean difference, SWD)进行分析。对于二分类变量，如有效率，使用 95% CI 的相对风险(RR) 进行分析。对于合并数据分析，使用 I2判断异质性:当 I2＜50%时，合并数据将使用固定效应模型,当I2≥50%时，采用随机效应模型。如果 I2≥50%，则认为具有异质性，通过亚组分析或敏感性分析来寻找原因。利用漏斗图(n＞10)评估发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果

在剔除重复文献后，我们进一步评估了418 项研究，再根据纳入排除标准，筛选标题、摘要或全文后，我们纳入了15 项研究4-18，一共有1126 名患者进行回顾和meta 分析。流程图见图1。其中，二臂RCT14 篇，三臂RCT1 篇18。表1 总结了纳入试验的其他参数。

图1 流程图

表1 各研究基本信息

2.2 质量评价

图 2 总结了 15 个RCT 的偏倚风险，大部分研究在分配隐藏、受试者和人员盲法、结果评估盲法、选择性报告和其他偏倚上存在不确定性。此外，在受试者和人员盲法 上，5 项研究采用随机数字表法判定为低偏倚风险[4,8-10,17]，1 项研究因为采用就诊顺序随机，判定为高偏倚风险[18]。

图 2 偏倚风险评估

3 meta 分析结果

3.1 有效率

图 3 显示，共有 12 项研究含有总有效率，各研究之间异质性较小，所以使用固定效应模型，提示针刺组治疗有效率优于对照组，差异具有统计学意义。（P＜0.00001，RR=1.1[1.06,1.15],I2=5%）

3.2 各症状恢复时间

如图 4-8 显示，各研究之间的异质性较大，所以采用随机效应模型。合并后的数据提示：在腹胀缓解时间（P＜0.00001，SMD=-5.68[-7.94,-3.43],I2=97%）、腹痛缓解时间（P=0.0003，SMD=-3.03[-4.67,-1.39],I2=97%）、恶 心 呕 吐 缓 解 时间（P=0.007，SMD=-0.83[-1.44,-0.23],I2=89%）、肠鸣音恢复时 间（P=0.0006，SMD=-1.41[-2.22,-0.61],I2=92%）、排 气 排便 恢 复 时 间（P＜0.00001，SMD=-1.02[-1.41,-0.64],I2=76%）改善上，针刺组治疗优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。敏感性分析后发现，在腹痛缓解时间上，排出一项研究 14 后，异质性明显减少（P＜0.00001，SMD=-1.08[-1.35,-0.82],I2=0%）。其余指标通过亚组分析和敏感性分析后，未找到异质性原因。

3.3 住院时间

如图 9 显示，各研究之间的异质性较大，所以采用随机效应模型。合并后的数据提示：针刺组住院天数明显少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.00001，SMD=-0.9[-1.19,-0.62],I2=58%）。敏感性分析后发现，在排出一项研究后，异质性明显减少（P＜0.00001，SMD=-1[-1.25,-0.75],I2=35%）。

3.4 发表偏移

只有有效率纳入文献量大于10 篇，所以对其进行偏移分析。漏斗图分布未完全对称，提示存在发表偏倚风险，可能是纳入研究质量不高、病例数较少或阴性结果未发表导致。（图 10）

图 4 腹胀缓解时间森林图

图 5 腹痛缓解时间森林图

图 6 恶心呕吐缓解时间

图 7 肠鸣音恢复时间森林图

图 8 排气排便恢复时间森林图

图 9 住院时间森林图

4 讨论

本综述共纳入 15 篇文献（1126 名患者）探讨针灸治疗EPISBO 的有效性和疗效。结果显示，无论是在有效率和住院时间，还是在腹胀腹痛、恶心呕吐、肠鸣音、排气排便等症状改善上，针刺组都优于对照组。然而，由于分配隐藏、盲法、选择性报告等偏倚不确定，证据质量相对较低。通过亚组分析和敏感性分析，各项结果没有找到明显的异质性来源。通过仔细的数据分析和比较，我们认为纳入试验的样本量小、方法学质量差可能是其原因。

结果表明，盲法仍然是针灸临床研究的一个共同挑战，15项研究在文章中均未明确说明其盲法。未来的试验应加强盲法评估和实施，以尽量减少潜在的偏移，提高证据的质量。此外，什么是最优的针灸治疗方案，仍然是一个问题。针刺类型、频次、持续时间、针刺治疗中穴位的选择、联合药物等最优变量值得进一步研究。当我们筛选文献时，我们发现许多其他类型的针灸被用于治疗 EPISBO，包括穴位敷贴[19]，穴位注射[20]，耳针[21]等。没有研究表明针灸或 EA 是治疗FC 的最佳方法，这需要进一步的研究。最后，本系统综述提示，针刺治疗 EPISBO 是有效的，尤其是在增加有效率、减少住院时间、改善腹胀腹痛、恶心呕吐、肠鸣音、排气排便等症状方面，但针刺与药物之间的关系尚不清楚。在未来，我们需要高质量的RCT 来证实这些结论，并探索针刺治疗EPISBO 与现有药物之间的替代或互补关系。

图 10 有效率结果漏斗图