童宣霞，潘景润，杨光

（安徽医科大学第二附属医院，安徽 合肥 230601）

0 引言

急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占我国脑卒中的69.6%～70.8%[1]，具有高病死率、高残疾率、高复发率，早期评估对治疗、病情预后判断尤为重要。急性脑梗死的临床表现及预后主要取决于梗死体积及梗死部位，其中脑梗死体积占脑卒中严重程度变异的38%，而脑梗死体积和脑梗死部位的结合可占严重程度变异的62%[2]。由此，发病早期不仅需尽早明确梗死部位，评估梗死体积大小亦很重要。近年发现较多实验室指标与急性脑梗死体积相关，如血浆D-二聚体、纤维蛋白原、胆红素、白介素-6、25 羟基维生素 D 等[3-5]，推测D-二聚体等指标对脑梗死体积具有一定预测价值，但是目前关于此方面的报道较少。本研究探讨D-二聚体与脑梗死体积的相关性，旨在为急性脑缺血脑卒中在临床上提供一种可量化且快捷方便、经济实用的早期预测脑梗死体积指标。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019 年12 月至2020 年4 月我院神经内科住院的发病后72 小时内入院的急性缺血性脑卒中患者116 例，其中男70 例，女46 例。符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018的诊断标准 ，并经头颅头颅MRI 证实。排除标准:①入院治疗时间窗内给予静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓治疗者；②合并血液系统疾病、严重心脏疾病、肝脏疾病、肾脏疾病者；有下肢深静脉栓塞或肺栓塞疾病处于活动期者；③近3 个月内有严重外伤、外科大手术史者；④近期有服用激素、免疫抑制剂、抗凝药物者。

1.2 方法

由两位不了解研究目的的放射科医师在西门子3.0T MR自带的后处理工作站测量DWI 体积。在后处理工作站上对DWI 图像上梗死高信号区进行感兴趣区勾画，自动计算DWI 梗死体积。根据测量的梗死体积分为：小体积组(梗死体积≤1cm3)、1cm3＜中体积组＜20cm3、大体积组(梗死体积≥20cm3)。收集所有患者的性别、年龄、病史、吸烟、饮酒史、美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分等一般资料，并收集所有患者入院24h 内血栓与止血、肝肾功能等结果，包括D-二聚体、FDPs、总胆红素、直接胆红素等。

1.3 统计学分析

采用SPSS 18.0 软件进行统计学分析，计量资料服从正态分布以±s 表示，不服从正态分布以M(Qu-QL) 表示，方差齐性时采用单因素方差分析检验，方差不齐时采用秩和检验(Kruskal-Wallis 法)，两两比较采用LSD 法；计数资料采用χ2检验；使用 ROC 曲线计算和比较外周血D-二聚体、FDPs、总胆红素、直接胆红素对大体积脑梗死的预测价值，并计算最佳分界值及其敏感性、特异性，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组间一般资料比较

三组受试者在年龄、心脏病、房颤、梗死体积和NIHSS 评分方面差异有统计学意义，其中中体积组与大体积组在年龄方面差异无统计学意义。三组在D-二聚体、FDPs、总胆红素和直接胆红素比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.2 各因素对大体积脑梗死预测的ROC 曲线及曲线下面积

ROC 曲线分析显示，D-二聚体、FDPs、总胆红素和直接胆红素预测大体积脑梗死的曲线下面积分别为0.732、0.675、0.659、0.703，其中D- 二聚体预测大体积脑梗死敏感性为60.7%，特异性为83.0%，最佳诊断值为0.5μg/mL（表2）。D-二聚体越高，大体积脑梗死的可能性越大（图1）。

表1 三组间一般资料比较

表2 各因素对大体积脑梗死预测的ROC 曲线下面积

图1 D-二聚体对大体积脑梗死预测的ROC 曲线

3 讨论

脑卒中为全球医疗卫生领域最重要问题之一。最新研究数据显示，脑卒中占全球所有残疾总人数的 5%和死亡总人数的 10%，其中超过 75%的脑卒中死亡和超过 80%脑卒中残疾发生在中低收入国家，给国家、社会和家庭造成的沉重[6]。在中国，脑卒中已经成为中国人群死亡的主要原因，其中急性缺血性卒中（急性脑梗死）是卒中最常见类型，占所有卒中的 69.6%～70.8%[1]，急性脑梗死给中国的卫生资源带来了极大的负担。

对于急性脑梗死，医务人员分级开展适宜技术、如何合理选择治疗方案等很关键，这些抉择主要取决于疾病发病时间、严重程度、有无大血管病变、缺血半暗带等。而急性脑梗死的严重程度主要取决于梗死部位及大小，梗死大小以往通过梗死面积来评估，但由于部分梗死病灶不规则、多发散在，以面积评估存在一定局限性，梗死体积相较更能反映梗死大小。梗死体积越大，就可能意味着神经功能缺损越严重，有研究表明发现损伤体积超出10mL 时，可能就预示患者病情恶化和神经功能进一步受损。另外，有研究发现梗死体积是评估患者3个月后功能恢复的关键性决定因素[7]。因此，对于急性脑梗死患者梗死体积的大小对于判断病情的严重程度及预后具有十分重要的意义。随着影像学技术及后处理技术的发展，梗死体积测量方法亦在不断改变，测量急性脑梗死的磁共振成像方法包括：①根据 Pullicino 公式计算脑梗死体积（梗死体积=梗死区的最长径 × 宽径 × 梗死层面数 × 层厚 ×0.5）；②通过软件先半自动测量出单层梗死区域的面积，然后再根据层厚计算出总的体积大小；③通过软件勾画弥散张量成像(DWI）图像上每一层急性脑梗死轮廓进行感兴趣区勾画，自动计算 DWI 梗死体积；④DWI 梗死体积的视觉评估[8]；⑤DWI Aspects 系统[9]等。本研究选择的便是简单方便、可操作性强、精准度相对高的第三种方法。

然而，实际临床工作中很多医院无法在患者入院后立即完善头颅MRI 明确梗死体积，需要依据相关临床表现、实验室指标等初步评估梗死体积。有研究显示多项实验室指标与急性脑梗死体积相关，如血浆D-二聚体、纤维蛋白原、胆红素、白介素-6、25 羟基维生素 D 等[3-5]，其中血浆D-二聚体、纤维蛋白原和胆红素为常规检查项目，可快速出结果，由此为了探寻可为急性脑梗死提供一种可量化且快捷方便、经济实用的早期预测脑梗死体积的指标，本研究比较D-二聚体、纤维蛋白原降解产物、总胆红素和直接胆红素对大体积脑梗死的预测价值，并使用ROC 曲线计算曲线下面积。结果发现D-二聚体预测大体积脑梗死的曲线下面积最大，特异性最高，说明D-二聚体可能对大体积脑梗死具有更高的预测价值。根据ROC 曲线，我们计算了最佳的诊断值，并依据ROC 曲线推测D-二聚体越高，脑梗死的体积越大。

二聚体是纤维蛋白单体的特异性降解产物，D-二聚体的增加表明凝血和纤溶系统的双重激活，是继发性高纤维蛋白溶解的敏感而特异的指标。大量研究显示D-二聚体与脑卒中相关，可能机制有以下几点：1）D-二聚体水平升高可能反映脑血管内正在进行的血栓形成，或者可能是全身高凝状态的标志[10]；2）高D-二聚体水平可能对内源性纤溶系统有抵抗力；3）包括D-二聚体在内的止血功能的某些标志物是急性期脑卒中反应物；4）D-二聚体可以刺激单核细胞合成和释放促炎细胞因子，同时高D-二聚体水平所反映的全身性炎症升高也可能导致脑卒中的严重程度增加[11]。激活的炎症反应和凝血系统可能共同参与卒中的发生发展。

诚然，急性脑梗死的大多数诊断及评估方法都依赖于神经影像学检查，但评估方法不止影像学检查，外周血中的相关化验指标检测也可以作为一种辅助手段。在实际临床工作中，怀疑急性脑梗死，需要快速的评估和处理，这样一种迅速、无创的检测在确定患者梗死体积大小、推测疾病严重程度方面具有一定临床价值。D-二聚体是一个简单易行的常用检测指标，用于大体积脑梗死的预测，具有有一定的推广价值。但是，由于我们研究的样本量不够大，导致部分数据可能存在偏态分布，且本研究仅为回顾性横断面研究，D-二聚体临床意义及最佳诊断值需要大样本、多中心以及前瞻性的研究进一步确定和验证。