杜世拔，李国政，卢微嫒，张 丽

(1.海口市中医医院，海南 海口 570216；2.海南医学院第二附属医院，海南 海口 570216）

糖尿病肾病是常见糖尿病并发症,患者有较长病程的糖尿病病史,主要表现为蛋白尿、浮肿,并以微血管病变为主。随着糖尿病发生率不断升高,糖尿病肾病已成为导致肾功能衰竭的常见因素,严重危及患者生存质量［1］。本病病机复杂,目前认为机体长期高血糖状态下肾小球处糖基化终末产物大量堆积是发病关键［2］。

糖尿病肾病早期病理改变为肾小球肥大,进而引起肾小球毛细血管基底膜增厚,最终发展为肾小球硬化,与细胞因子失衡、纤维化等机制相关,表现为TGF-β1 水平升高［3］。西医治疗糖尿病肾病时,在降血糖基础上联合缬沙坦等血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂具有重要意义,可减少蛋白漏出,促进肾功能修复,但疗效不理想［4］；中医认为,阴虚燥热为糖尿病关键病机,糖尿病肾病患者已经历较长病程,脾肾两脏均可累及,最终形成脾肾亏虚证［5］。健脾固肾方具有补益脾肾、扶正固精的功效,由四君子汤剂六味地黄汤加减而来,是海口市中医医院治疗脾肾亏虚型糖尿病肾病的中药方剂,本研究将探讨该方联合常规治疗对脾肾亏虚型早期糖尿病肾病患者的临床疗效及其作用机制,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018 年1 月至2020 年1 月就诊于海口市中医医院的120 例脾肾亏虚型早期糖尿病肾病患者,随机数字表法分为对照组和观察组,每组60 例。其中,对照组男性34 例,女性26 例；年龄43～74 岁,平均年龄(50.19±4.83) 岁；体质量49～85 kg,平均体质量(68.03±5.73) kg；糖尿病病程9～17 年,平均病程(13.81±2.06) 年；糖尿病肾病病程1～21 个月,平均病程(9.81±2.47) 月；合并高血压15 例,高脂血症20 例,冠心病9 例,陈旧性脑梗死11 例,肺气肿2 例,其他3 例,而观察组男性36 例,女性24 例；年龄41～75 岁,平均年龄(50.42±4.37) 岁；体质量57～84 kg,平均体质量(67.61±4.61) kg；糖尿病病程8～19 年,平均病程(14.17±2.25) 年；糖尿病肾病病程1～23 个月,平均病程 (10.39±2.52) 个月；合并高血压14 例,高脂血症19 例,冠心病10 例,陈旧性脑梗死11 例,肺气肿3 例,其他3 例,2 组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。研究经医院伦理委员会批准(编号20171101)。

1.2 诊断标准 参考文献［6-7］ 报道。(1) 有2～10 年糖尿病病史；(2) 24 h 尿蛋白、肌酐水平升高,尿白蛋白排泄率(UAER) 在6 个月内连续2 次大于20 μg/min；(3) 脾肾亏虚证,主证乏力明显,气短,浮肿,食欲降低,腰膝酸软,自汗出,气短,大便溏,舌淡胖苔薄白,舌边可见齿痕,脉沉细。

1.3 纳入标准 (1) 西医诊断早期糖尿病肾病,Mogensen 分期Ⅲ期；(2) 中医辨证脾肾亏虚型；(3) 18～75 岁；(4) 初次治疗；(5) 近期未接受其他临床治疗；(6) 患者签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1) 对受试药物过敏；(2) 合并慢性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、泌尿系肿瘤等肾脏疾病；(3) 合并凝血功能障碍；(6) 合并严重脏器功能障碍；(4) 合并精神障碍而不能沟通；(5) 妊娠期妇女。

1.5 治疗手段 对照组给予常规治疗,包括口服缬沙坦胶囊(北京诺华制药有限公司,国药准字H20040217) 80 mg,每天1 次,同时应用胰岛素制剂降血糖,根据患者血糖水平选择其类型及剂量。观察组在对照组基础上口服健脾固肾方,组方药材炙黄芪30 g、淮山药30 g、党参15 g、炒白术15 g、熟大黄15 g、茯苓15 g、芡实15 g、金樱子15 g、菟丝子15 g、陈皮10 g、丹参10 g、炙甘草5 g,乏力明显者,改党参为10 g 人参；浮肿者,加车前子10 g、玉米须15 g；畏寒肢冷者,加肉苁蓉10 g；胃纳降低者,加砂仁(后下) 6 g,均由医院中药房统一提供并提供代煎服务,每天1 剂,煎煮取汁300 mL,每天2 次,每次150 mL。2 组均治疗12 周。

1.6 指标检测 (1) 血清TGF-β1、TIMP-1 水平,清晨采集患者空腹肘静脉血3 mL,离心半径10 cm,3 500 r/min 离心10 min,采用ELISA 法检测,相应试剂盒由上海酶研生物科技公司提供；(2) 血清Hcy、MMP-9 水平,离心半径8 cm,3 500 r/min 离心10 min,分别采用双试剂循环酶法、ELISA 法检测,相应试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供；(3) FPG、24 h 尿蛋白、Scr 水平,采用全自动生化分析仪(型号AU5800,美国贝克曼库尔特公司) 检测；(4) 血清GSH-Px、SOD 活性,采用ELISA 法检测,相应试剂盒由南京建成科技有限公司提供；(5) 不良反应,主要包括肝功能异常、胃肠道反应、皮疹、咳嗽、心悸,并计算其发生率,出现严重情况时及时药物干预,并退出研究。

1.7 疗效评价 参考文献［6］ 报道。(1) 显效,治疗后临床症状消失,UAER 降低≥50%或已达到正常水平；(2) 有效,治疗后临床症状明显改善,UAER 降低≥10%但＜50%；(3) 无效,治疗后临床症状、UAER、血糖均未改善。总有效率=［(显效例数+有效例数)/总例数］ ×100%。

1.8 统计学分析 通过SPSS 21.0 软件进行处理,计量资料以() 表示,组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示,组间比较采用卡方检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 TGF-β1、TIMP-1 水平 治疗后,2 组TGFβ1、TIMP-1 水平降低(P＜0.05),以观察组更明显(P＜0.05),见表1。

表1 2 组TGF-β1、TIMP-1 水平比较（， n=60）Tab.1 Comparison of TGF-β1 and TIMP-1 levels between the two groups （， n=60）

表1 2 组TGF-β1、TIMP-1 水平比较（， n=60）Tab.1 Comparison of TGF-β1 and TIMP-1 levels between the two groups （， n=60）

注:与同组治疗前比较,*P ＜0.05；与对照组治疗后比较,＃P＜0.05。

2.2 MMP-9、Hcy 水平 治疗后,2 组Hcy 水平降低(P＜0.05),MMP-9 水平升高 (P＜0.05),以观察组更明显(P＜0.05),见表2。

表2 2 组MMP-9、Hcy 水平比较（， n=60）Tab.2 Comparison of MMP-9 and Hcy levels between the two groups （， n=60）

表2 2 组MMP-9、Hcy 水平比较（， n=60）Tab.2 Comparison of MMP-9 and Hcy levels between the two groups （， n=60）

注:与同组治疗前比较,*P ＜0.05；与对照组治疗后比较,＃P＜0.05。

2.3 SOD、GSH-Px 活性 治疗后,2 组GSH-Px、SOD 活性升高(P＜0.05),以观察组更明显(P＜0.05),见表3。

表3 2 组SOD、GSH-Px 活性比较（， n=60）Tab.3 Comparison of SOD and GSH-Px activities between the two groups （， n=60）

表3 2 组SOD、GSH-Px 活性比较（， n=60）Tab.3 Comparison of SOD and GSH-Px activities between the two groups （， n=60）

注:与同组治疗前比较,*P ＜0.05；与对照组治疗后比较,＃P＜0.05。

2.4 UAER、24 h 尿蛋白、Scr 水平 治疗后,2 组UAER、24 h 尿蛋白、Scr 水平降低 (P＜0.05),以观察组更明显(P＜0.05),见表4。

表4 2 组UAER、24 h 尿蛋白、Scr 水平比较（， n=60）Tab.4 Comparison of UAERs，24 h urine proteins and Scr levels between the two groups （， n=60）

表4 2 组UAER、24 h 尿蛋白、Scr 水平比较（， n=60）Tab.4 Comparison of UAERs，24 h urine proteins and Scr levels between the two groups （， n=60）

注:与同组治疗前比较,*P＜0.05；与对照组治疗后比较,＃P＜0.05。

2.5 临床疗效 观察组总有效率高于对照组(P＜0.05),见表5。

表5 2 组临床疗效比较［例（%）， n=60］Tab.5 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［case（%）， n=60］

2.6 不良反应发生率 2 组不良反应均以肝功能异常、胃肠道反应、皮疹、咳嗽、头晕为主,其发生率比较,差异无统计学意义 (P＞0.05),见表6。

3 讨论

糖尿病肾病病机复杂,目前认为长期高血糖状态是其发病根本原因。同时,肾脏血流动力学变化、细胞自噬、多元醇通路、遗传易感性、细胞因子、纤维化等均被证实与糖尿病肾病发生相关［8-9］。

表6 2 组不良反应发生率比较［例（%）， n=60］Tab.6 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups ［case（%）， n=60］

TIMPs-MMPs 系统与糖尿病肾病的关系被得到重视,MMP-9 是MMPs 家族一员,可使肾基底膜胶原Ⅴ、Ⅳ快速降解［10］,其活性受活化、转录、特异性抑制剂等物质的共同作用；TIMPs 是MMPs特异性抑制剂,可选择性抑制MMP-9 作用,在ECM 代谢中表现出负性调节作用［11］,其中TIMP-1还可结合活化的MMP-9 而降低后者活性,并可通过结合酶原而进一步阻止其活化。TIMP-1、MMP-9 主要由肾小管上皮细胞、肾小球系膜细胞合成,反映了肾基底膜Ⅳ型胶原代谢,随着胶原降解减少及合成增加,后者水平明显降低,而前者水平升高,加速肾小球硬化［12］。祖丽华［13］发现,糖尿病肾病患者TIMP-1 水平高于健康人群,MMP-9 水平明显更低；本研究发现,治疗后观察组前者水平低于对照组,后者水平更高。

纤维化是引起肾小球硬化的重要因素,TGFβ1 主要分布于肾脏,由肾小管上皮细胞及肾小球分泌,是目前公认的致纤因子［14］。2 型糖尿病患者肾脏细胞分泌大量TGF-β1,在高水平下可增强CTGF 表达,引起肾间质中Ⅳ型胶原等细胞外基质降解和合成异常,从而导致纤维化［15］。Hcy 参与蛋氨酸代谢,主要在肝肾中进行,其高水平表达时可激活相关凝血因子,影响肾脏微血管功能,引起肾组织凝血异常甚至血栓［16］,同时可加重炎症反应,影响机体抗氧化能力,自由基大量堆积,从而加重肾组织损伤［17］。吕芹［18］发现,早期糖尿病肾病患者TGF-β1 水平明显升高,并与病情严重程度呈正相关；本研究发现,治疗后观察组血清TGFβ1、Hcy 水平低于对照组。

受到炎症反应影响,SOD 活性降低,机体抗氧化能力减弱,而随着病情改善其活性可逐渐升高［19］。GSH 系统是机体内抗氧化的重要组成,包括GSH-Px 及谷胱甘肽,可通过非酶性或酶性机制抑制自由基合成,破坏生物化学因子活性氧簇,从而发挥抗氧化作用［20］。本研究结果显示,治疗后观察组血清GSH-Px、SOD 活性高于对照组。

糖尿病肾病隶属于中医“关格” “水肿” 等范畴,其病机复杂,先天禀赋不足、饮食不节、情志不畅均与本病相关。阴虚燥热是发病关键,早期病位以肺、脾为主,随着病情发展为下消,出现糖尿病肾病等并发症时多累及脾肾两脏,阴液亏虚,阳气失于制约,故阴虚火旺,而阴虚日久又可损伤气分,导致气虚。同时,阴虚燥热时常应用养阴清热药物,加之饮食不节等因素均可损伤脾胃,久病伤肾,从而引起糖尿病肾病,最终形成脾肾亏虚证,脾肾亏虚则精微不固,表现为蛋白尿,治疗当以补益脾肾、固精为法。

健脾固肾方具有补益脾肾、固精功效,方中炙黄芪补益脾肾,脾气充足则气血生化有源,肾气足则元气足,熟地黄滋补肾阴、养血填精,两药合为君药；炒白术、茯苓均有健脾功效,其中前者善于燥湿,后者为渗湿之品,党参益气健脾、养血,与白术、茯苓合用可加强益气健脾功效,淮山补益脾肾、止泻,合为臣药；菟丝子、金樱子、芡实益肾固精,陈皮理气健脾、燥湿化痰,可促进脾胃功能恢复,丹参活血化瘀,性偏寒而可清解血分热邪,合为佐药；甘草益气健脾、调和诸药,为使药。本研究发现,治疗后观察组UAER、24 h 尿蛋白、Scr 低于对照组,总有效率更高,不良反应发生率无明显变化。

健脾固肾方作用机制复杂,主要包括［21-23］(1) 提高SOD 活性,提高抗氧化能力；(2) 调节TIMPs -MMPs 系统、细胞外基质代谢,抑制纤维化,延缓病情发展。因此,对早期糖尿病肾病患者而言,在常规治疗基础上联合健脾固肾方具有重要意义,本研究可为临床医师在中西医结合治疗该疾病方面提供新的措施。