王健 刘广忠 白楠 李为民

二甲双胍通过抑制糖异生、减少肝糖输出、改善肌糖原合成、增加葡萄糖摄取和利用等降低血糖，是目前最常用的口服降糖药[1-2]。此外，二甲双胍还具有心血管保护、抗肿瘤、治疗多囊卵巢综合征、改善肠道菌群等作用[3]。研究显示，二甲双胍通过激活腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)/内皮型一氧化氮合酶(eNOS)通路、促进蛋白激酶B磷酸化、抗氧化等机制改善心力衰竭(心衰)、肺动脉高压、肿瘤心脏病等的预后[4-5]。

1 二甲双胍在心衰中的作用

心衰是各种心脏疾病发展的终末阶段。由于可引起乳酸酸中毒，二甲双胍既往一直被禁止用于心衰患者。近年来多项临床试验已证实二甲双胍在慢性心衰患者中的安全性。《2018年二甲双胍临床应用中国专家共识》建议二甲双胍可用于肾功能正常的慢性稳定性心衰患者，禁止用于急性和不稳定性心衰患者[2]。近期的二甲双胍说明书也已删除慢性心衰的禁忌证。细胞与动物实验提示二甲双胍通过激活AMPK及调节脂质和葡萄糖代谢改善心肌能量代谢状态，通过增加一氧化氮(NO)生物利用度、限制间质纤维化、减少晚期糖基化终产物的沉积、抑制心肌细胞凋亡、减少心肌重构和肥厚，保持左室收缩和舒张功能[6]。

Weir等[7]进行的一项队列研究纳入7 620例2型糖尿病(DM)心衰患者，传统模型的统计结果表明随访前使用二甲双胍可降低心衰恶化风险(aHR=0.76，95%CI：0.60～0.97)，而加权累计效应模型则未显示患者有明显获益(aHR=0.91，95%CI:0.69～1.20)，提示二甲双胍的累积暴露并没有降低心衰恶化的风险。……