冠状动脉支架植入术后抗血小板策略的研究进展

2021-03-25牛绍乾张晓晴汪雁博李伟傅向华

国际心血管病杂志 2021年1期

关键词：研究

牛绍乾张晓晴汪雁博李伟傅向华

经皮冠状动脉介入术(PCI)是急性心肌梗死(AMI)的首要治疗方法，可以显著降低AMI病死率，但在植入支架后患者仍存在较高的缺血风险。2017年欧洲心脏病学会将12个月双联抗血小板治疗(DAPT)方案作为PCI后抗血小板治疗的ⅠA类推荐，并将阿司匹林联合替格瑞洛作为DAPT首选[1]。目前，国内多个指南也推荐12个月的DAPT方案，但优化DAPT方案的研究仍在进行。本文结合近年国内外研究，比较PCI后不同抗血小板策略的临床获益情况。

1 口服抗血小板药物研究

1.1 阿司匹林与吲哚布芬

1988年，ISIS-2研究[2]证实，PCI术后使用阿司匹林可使心血管死亡率下降20%，奠定了阿司匹林在冠状动脉疾病二级预防中的地位，也标志着阿司匹林的单抗时代到来。荟萃分析显示阿司匹林组较对照组严重心血管事件风险降低19%(6.69%对8.19%，P<0.01)[3]。然而，阿司匹林可引起超敏反应及消化道出血，其应用受到限制。急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南建议，对于阿司匹林不耐受或胃肠道反应较大的患者，可以考虑使用吲哚布芬[4]，但相关大型随机对照试验较少，需要更多的临床研究证实吲哚布芬的安全性及有效性。

1.2 P2Y12受体抑制剂

P2Y12受体抑制剂主要包括氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷，国内目前主要应用前两种。比较不同P2Y12受体抑制剂的研究相对较多，PLATO研究[5]入选了18 624例急性冠脉综合征(ACS)患者，目的在于比较阿司匹林联合替格瑞洛是否优于阿司匹林联合氯吡格雷，结果显示与氯吡格雷相比，替格瑞洛可显著降低ACS患者全因死亡风险(HR=0.78,95%CI:0.69～0.89,P<0.001)，且不增加大出血风险(11.6%对11.2%,P=0.43)，但是替格瑞洛组较氯吡格雷组呼吸困难发生率升高(13.8%对7.8%,P<0.001)。由于PLATO研究主要纳入欧美人群，为进一步探究亚洲人群应用替格瑞洛与氯吡格雷的情况，KAMIR-NIH研究[6]共纳入韩国1 076例行PCI的患者，结果显示替格瑞洛与氯吡格雷在有效终点事件(住院期间心血管死亡、心肌梗死和卒中)方面无明显差异(4.2%对4.9%,P=0.499)。PLATO研究的对比研究即PHILO研究[7]共纳入了801例来自东亚地区、症状发作24 h内、计划接受PCI的ACS患者，患者随机接受替格瑞洛或氯吡格雷治疗，结果显示与PLATO研究相比，PLATO研究中替格瑞洛组的出血事件发生率相似(10.3%对11.6%)，而氯吡格雷组出血事件发生率减少(6.8%对11.2%)。COSTIC研究[8]共纳入武汉同济医院4 465例ACS患者，连续观察应用氯吡格雷或替格瑞洛PCI术后1周、1个月、6个月及12个月的不良心血管事件及出血事件，结果显示在12个月时，替格瑞洛与氯吡格雷临床获益相似，但替格瑞洛增加患者的出血风险(HR=2.22,95%CI:1.41～3.49,P<0.01)。Ma等[9]网状荟萃分析显示，对于ACS患者替格瑞洛对预防心血管死亡和全因死亡更有效，氯吡格雷在大出血方面更安全。然而，部分患者存在氯吡格雷抵抗，替格瑞洛可能导致部分患者呼吸困难，在抗血小板治疗时，必须综合考虑患者自身特点，出血与缺血的平衡，选择最合适的P2Y12受体抑制剂。

2 口服抗血小板药物剂量

2.1 阿司匹林剂量

国内外指南均推荐PCI后长期服用阿司匹林。Campbell等[10]的荟萃分析显示，高剂量(≥150 mg/d)与低剂量(<150 mg/d)的阿司匹林相比，死亡、心肌梗死和卒中等终点事件相似，但出血风险更高。CURE研究[11]共纳入12 562例非ST段抬高型ACS患者，随机给予阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林单药治疗，结果显示阿司匹林低剂量组(<100 mg/d)、中等剂量组(100～199 mg/d)和高剂量组(200 mg/d)的心血管死亡、AMI或卒中发生率相似，而高剂量组的出血事件是低剂量组的2.05倍(3.9%对1.9%,95%CI:1.20～3.50,P=0.009)。CURRENT-OASIS 7研究[12]共纳入25 086例18岁以上ACS并接受PCI的患者，旨在探讨DAPT的最佳剂量，前瞻性比较了ACS患者服用低剂量(75～100 mg/d)与高剂量(300～325 mg/d)阿司匹林30 d内的心血管死亡、心肌梗死或卒中事件，结果均无统计学差异。TIFU研究[13]共纳入阜外医院1 220例接受替格瑞洛治疗的患者，研究替格瑞洛联合低剂量阿司匹林(50 mg/d)的安全性及有效性，结果显示阿司匹林50 mg/d联合替格瑞洛90 mg 2次/d与指南推荐的阿司匹林(75～100 mg/d)相比缺血获益不变而出血风险更低(OR=0.605,95%CI:0.399～0.713,P=0.001)。目前，在冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)二级预防中，更推荐相对低剂量阿司匹林(75～100 mg/d)。