袁 琳 张 炜

深圳恒生医院生殖中心，广东省深圳市 518102

国家开放二孩政策以及现代人婚育观念的不断变化，使得现代社会高龄产妇的数量越来越多。而对于高龄女性来说，其不仅面临着高龄妊娠的危险，还要面临不孕不育的危险。患有不孕症的高龄妇女，尤其是输卵管通畅者，采用宫腔内人工受孕方式效果不佳，需要借助体外受精—胚胎移植方式进行助孕。临床上对高龄非输卵管性不孕患者的治疗，主要采取拮抗剂、微刺激、黄体期长方案等方式促排，提高受孕的概率。本文主要探讨高龄非输卵管性不孕妇女不同助孕方案妊娠结局。现将具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018年1月—2019年9月我院收治的261例非输卵管性不孕患者作为观察对象。患者年龄35～48岁，平均年龄(40.85±2.36)岁；病程2～8年，平均病程(5.30±0.50)年。纳入标准：患者均符合卵巢低反应(FOR)诊断标准；且人工助孕失败。排除标准：输卵管性不孕者；卵泡发育不良者；无可移植胚胎。将其分为高效孕激素状态下促排卵(PPOS)方案组31例，拮抗剂方案组62例，微刺激方案组73例，黄体期长效长方案组63例，自然周期方案组22例和直接促排方案组10例。6组基本资料比较，无统计学差异(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属签订配合治疗同意书。

1.2 方法 所有患者在月经周期第2～3天行基础性激素、AMH、窦卵泡数测定。对其基础情况进行了解，并选择不同的助孕方式。

1.2.1 微刺激方案组：月经周期5～9d口服来曲唑(生产厂家：江苏盛迪医药有限公司)2.5mg/d，于第7天肌注人绝经期促性腺素(HMG，生产厂家：珠海丽珠制药有限公司)，剂量为150IU/d。在LH峰值出现后，主导卵泡平均直径达到18mm以上或者3个卵泡平均直径在16mm以上时，停用HMG，改为注射人绒毛膜促性腺激素(hCG，生产厂家：珠海丽珠制药有限公司)，剂量为250μg。

1.2.2 拮抗剂方案组：于月经周期第3天，为患者注射FSH(生产厂家：德国默克雪兰诺)300IU/d，主导卵泡平均直径>14mm或者LH高于基础值1.5倍时，使用促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-ant，生产厂家：法国博福—益普生)，剂量为0.25mg/d。主导卵泡平均直径>18mm或者3个卵泡平均直径在16mm以上时，停用GnRH-ant和Gn，改用皮下注射hCG，剂量为250μg。

1.2.3 黄体期长效长方案组：于月经周期第3天，给予患者予促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a，生产厂家：法国博福—益普生)，剂量为0.75mg。21d后，如降调满意，为其注射300IU/d的 FSH。并根据卵泡发育情况，调整剂量和使用LH。主导卵泡平均直径>18mm或者3个卵泡平均直径在16mm以上时，停用Gn，为其皮下注射hCG，剂量为250μg。

1.2.4 高效孕激素状态下促排卵(PPOS)方案组：于月经周期第1～3天使用150 IU的HMG刺激，联合地屈孕酮片(生产厂家：Abbott Biologicals B.V.)10mg/d 和来曲唑2.5mg/d至诱发排卵日。根据卵泡发育情况，调整剂量Gn用量。主导卵泡平均直径>18mm或者3个卵泡平均直径在16mm以上时，使用HCG 250μg进行皮下注射，停用Gn。

1.2.5 自然周期组：不使用任何药物刺激卵巢进行诱导排卵，通过对临近排卵期进行监测，找到LH峰值，估计排卵时间，从中获取成熟卵细胞。

1.2.6 直接促排组：不进行降调，直接使用促排卵药物进行排卵刺激。

1.3 观察指标 对比6组助孕方案的获卵数、优胚率，以及妊娠率、异位妊娠率和流产率。

2 结果

2.1 6组助孕方案的获卵数和优胚率比较 黄体期长效长方案组、拮抗剂组和直接促排组的获卵数大于其他组(P<0.05)。PPOS组、微刺激组、直接促排组优胚率高于其他组(P<0.05)。见表1。

表1 6组助孕方案的获卵数和优胚率比较

2.2 6组妊娠率、异位妊娠率和流产率比较 6组妊娠率、异位妊娠率和流产率比较，无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 6组妊娠率、异位妊娠率和流产率比较[n(%)]

3 讨论

对于高龄非输卵管性不孕女性来说，促排卵是进行体外受精—胚胎移植(LVF-ET)必经的一个过程[1]。随着年龄增长，高龄女性的卵巢功能不断地下降，其对Gn的反应能力开始下降，最终导致卵子数量减少[2]。并且由于年龄原因，其卵子质量也随之下降，对优胚率的影响也比较大[3]。目前，临床上对于高龄不孕女性的治疗方案进行了不断研究，从大剂量使用降调药物，延长药物作用时间以获取更多的卵子转变为顺应自然发展，开始重视对卵子质量的追求[4-5]。

短时间给药达到促排卵方案用药短，对高龄、卵巢反应差或者窦卵例数少的患者有较好的作用[6-7]。但是对于妊娠结局的改善没有显著的影响。拮抗剂方案，通过对卵泡发育中晚期进行促排卵，用药次数比较少，且吸收快，费用少，对于卵巢反应不良或者过敏患者，能够提高患者妊娠率，但是对妊娠结局的改善影响还在研究当中[8]。微刺激方案，通过对正常生理环境进行模拟，利用促排药物和Gn促进卵泡的发育，可以提高优胚率[9]。但是这种助孕方案对雌激素具有抑制作用，可能会影响妊娠率[10]。黄体期长效长方案，通过生殖医学理论进行促排卵，能够使卵泡发育更好，维持血药浓度[11]。但是这种方案对LH抑制时间过长，Gn使用量比较高，会造成卵巢不良反应,其对妊娠率的影响不大[12]。高效孕激素状态下促排卵(PPOS)通过卵泡期给予孕激素促排，可以模拟黄体期高孕激素状态，对LH峰进行抑制[13]。能够获得比较成熟的卵母细胞，优胚率也比较高[14]。这种方案更适合卵巢储备功能正常的患者。自然周期助孕方案，主要针对卵巢反应低和不能进行卵巢刺激患者[15]。具有经济、可重复性特点，其获卵率和优胚率与LH峰值监测有关。直接促排法，主要针对卵巢反应不良患者，不需要降调，直接使用促排卵药物进行治疗，其效果目前还在研究当中[16]。

本文中，黄体期长效长方案组、拮抗剂组和直接促排组的获卵数大于其他组(P<0.05)。PPOS组、微刺激组、直接促排组优胚率高于其他组(P<0.05)。表明采用不同的排卵方式对高龄非输卵管性不孕妇女进行助孕，各具优势，可根据患者具体情况选择合适的助孕方案。