李思佳 张 静 刘 向 罗倩文 李前进

1 华北理工大学研究生学院,河北省唐山市 063210； 2 河北省人民医院腺体外科

男性隐匿性乳腺癌是一种临床罕见疾病，目前国内外多为个案报道。现报道河北省人民医院收治的1例男性隐匿性乳腺癌，以增加临床医生对其的认识，避免因误诊误治而延误患者病情。

1 病例资料

患者男性，57岁。主因发现左侧腋下无痛性肿物1年于2019年2月2日就诊于河北省人民医院门诊并在局麻下行左侧腋下肿物切除术。门诊查体：左侧腋下可触及一肿物，大小约3.0cm×3.0cm，质硬，边界欠清，形态欠规则，无触痛，局部皮肤发红，肿物与周围组织粘连。右侧腋下未触及明显肿物及肿大淋巴结。术后病理回报：(左腋下肿物)浸润性癌，见多发神经周围浸润；结合免疫组化染色支持低分化腺癌。CK7(部分+)，CK20(-)，Villin(+)，CK5/6(-)，CK17(-)，P63(-)，P40(-)，S100(-)，Mammaglobin(-)，GATA-3(+)，GCDFP-15(-)，Ki-67活跃区阳性率约30%。

遂于河北省人民医院住院进一步治疗。既往高血压病史半年，无服用激素类药物及相关疾病家族史。入院查乳腺彩超示：双侧乳腺未见明显腺体组织，左侧腋下淋巴结可见，左侧腋下低回声结节(形态欠规则，大小约13.5mm×13.8mm×8.8mm)，右侧腋下未见明显肿大淋巴结。双侧内乳区、双侧锁骨上下区未见明显肿大淋巴结。乳腺MRI示：双侧乳腺未见明显肿物。头颅、胸、腹、盆腔CT平扫未见明显异常。PET/CT示：左侧腋窝一高代谢结节，(SUVmax 10.2，直径约1.2cm，形态欠规则，密度不均匀，边界清)。结合活检病理，考虑恶性病变，余扫描范围内未见异常代谢。男性肿瘤标志物：甲胎蛋白9.21ng/ml(正常<7ng/ml)、铁蛋白659.3ng/ml(正常：30～400ng/ml)。于2019年2月19日在全麻下行左侧腋下病损扩大切除术+左侧腋窝淋巴结清扫术。术后病理诊断：(1)(左腋下肿物)浸润性癌(图1)，结合本次免疫组化染色及上次免疫组化染色倾向低分化腺癌。(图2～5)ER(>90%，强+)，PR(90%，强—中等+)，GATA-3(+)，GCDFP-15(-)，Mammaglobin(灶状+)，HER-2(2+)，EGFR(-)，CK5/6(-)，CK7(-)，P63(-),P120(膜+)，Ki-67阳性率约20%。(2)(左腋窝肿物皮肤内侧、外侧切缘)未见癌。(3)区域淋巴结可见癌转移3/8，分组如下：(第一水平)3/6；(第二水平)0/2。 FISH结果回报： HER-2阴性。于河北医科大学第四医院病理会诊：结合免疫组化结果及形态学改变，符合低分化腺癌，考虑乳腺源性。切缘(-)。淋巴结可见癌转移。结合上述查体、辅助检查及病理结果，考虑诊断为男性隐匿性乳腺癌，根据第八版美国癌症联合委员会(AJCC)乳腺癌分期系统，该患者TNM分期为cT0 pN1a cM0 ⅡA期。患者术后恢复良好，无并发症发生。现已完成化疗及放疗，目前给予他莫西芬内分泌治疗，随访未见肿瘤复发及转移。

图1 (左腋下肿物)浸润性癌(HE，×100)

图2 ER(>90%，强+)(IHC，×10)

图3 PR(90%，强—中等+)(IHC，×10)

2 讨论

隐匿性乳腺癌(Occult breast cancer,OBC)是临床少见的特殊类型乳腺癌，国内外OBC发病率占乳腺癌总发病率的0.3%～1%[1]，其中女性乳腺癌(Female breast cancer,FBC)中OBC占0.2%～0.9%。男性乳腺癌(Male breast cancer,MBC)亦是一种极少见的特殊类型乳腺癌，在乳腺癌中所占比例<1%，在男性恶性肿瘤中所占比例<1%[2]。而男性OBC则是一种非常罕见的MBC或OBC型。OBC通常以发现一侧腋下肿物为首发症状，临床查体或影像学检查(如X线、彩超)均无法找到明显的乳腺原发病变或远处病变，病理提示转移性腺癌并考虑乳腺来源，目前尚无明确的诊断依据。MBC呈单峰年龄分布，通常发生在40～78岁之间，发病高峰在71岁，比呈双峰年龄分布的FBC大约晚10年[3]。本例患者与OBC定义相符且发病年龄在好发范围内。

临床上，当发现腋窝淋巴结肿大而没有找到原发病变时，关键在于确定其良、恶性，然后找到原发来源。大量研究表明，最常见的恶性腋窝肿物是乳腺癌的淋巴结转移，其次是肺癌、消化道癌(如胃癌、结肠癌)、血液病、甲状腺癌，卵巢癌和副乳腺癌。文献研究报道，乳腺MRI通常是寻找OBC中乳腺原发灶的首选方法，在大约2/3的人群中可以检测到原发肿瘤[4]。对于OBC的诊断, 尤其是男性OBC的诊断中，在各项化验及检查无明显发现的情况下应尽早行病理检测，不能因患者性别及乳腺触诊情况而忽略OBC的诊断可能。组织学检查和免疫组化(IHC)检测在乳腺癌的诊断中尤为重要。约95%的MBC表达雌激素受体(ER)和孕酮受体(PR)，这一比例高于FBC[5]，表明ER和PR在MBC生物学中起着关键作用，ER和PR的存在对决定腋窝淋巴结转移后的原发病变是否为乳腺起着至关重要的作用。ER和PR阳性且分化差的腺癌来源于乳腺的可能性较大。但ER、PR阴性并不能完全排除OBC的诊断。此外，OBC中IHC标记物CK7、GATA-3、GCDFP-15、Mammaglobin通常为阳性，CK20为阴性[6-7]。本例患者ER(>90%，强+)，PR(90%，强—中等+)，GATA-3(+)，GCDFP-15(-)，Mammaglobin(灶状+)，并且倾向低分化腺癌，以上进一步证实男性OBC诊断。

由于男性OBC的罕见性，尚未发表大型随机对照研究，对其治疗暂无统一标准。大多数治疗都是基于女性OBC的临床试验[8]。可以确定的是，OBC以手术治疗为主，主要手术方式包括改良根治术和仅行腋窝淋巴结清扫术(Axillary lymph node cleaning,ALND)。有研究表明，两种术式在总生存期(OS)上无统计学差异，故手术方式目前尚存争议。但术后放疗对腋窝转移的OBC患者至关重要[9]。OBC的术后辅助治疗与常规乳腺癌的治疗方式基本一致，包括手术联合化疗、放疗、内分泌治疗或分子靶向治疗。

一般认为，低分化的乳腺癌患者预后不佳，但OBC患者的情况正好相反。大多数预后研究表明，在类似的淋巴结阶段，OBC的OS要略好于其他类型乳腺癌[10]。腋窝淋巴结状况及年龄等均是影响男性OBC的预后因素。男性OBC可能有其自身的特点，需要对男性OBC的生物学特征进行世界范围的、多中心的临床研究，以指导临床诊断和治疗。