王文良 李 洋 钱 涛

1 承德医学院,河北省承德市 067000； 2 河北省人民医院神经外一科

三叉神经痛(Trigeminal neuralgia，TN)是指局限于三叉神经分布区的一种反复发作的剧烈疼痛，呈短暂性和阵发性。患病人数为182/10万，年发病率是3～5人/10万。三叉神经痛的初期治疗一般为口服药物，如卡马西平、奥本西平等，但对部分患者来说口服药并不耐受，会产生例如头晕、恶心、嗜睡等症状[1]，因此对于这些患者，手术治疗就显得尤为重要。血管压迫学说是目前认可度最高的TN的病因假说。基于这个假说的显微血管减压术(Microvascular decompression,MVD)一直被认为是治疗原发性三叉神经痛的合理方法[2]。但是并不是所有TN患者都存在血管压迫，因此通常会选择其他微创术式如射频热凝术(Radiofrequency thermocoagulation，RFT)、球囊压迫术(Precutaneous ballon compression，PBC)等[3]。有研究指出通过3D-slicer软件将三维时间飞越法磁共振血管成像(3D-TOF-MRA)和三维双激发平衡式稳态自由进动序列(3D-FIEsTA)的图像进行图像融合可以在术前更好地评估责任血管[4]。目前少有研究对比三维成像辅助下的微血管减压术与球囊压迫术在治疗三叉神经痛上的疗效差异。因此本文回顾性分析了河北省人民医院的76例三叉神经痛患者，旨在从疗效、安全性、经济效益等角度分析三维成像辅助下的微血管减压术与经皮微球囊压迫术在三叉神经痛治疗中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019年2月—2020年2月于河北省人民医院收治的76例三叉神经痛患者纳入研究，采用随机数字表法分为两组。行三维成像辅助下的MVD治疗的38例三叉神经痛患者为实验组，其中男11例，女27例，年龄30～73岁，平均年龄(54.68±10.44)岁，22例表现为右侧疼痛，16例为左侧疼痛，病程0.6～8年，平均病程(4.36±2.31)年。行PBC治疗的38例三叉神经痛患者为对照组，其中男10例，女28例，年龄30～67岁，平均年龄(55.47±13.02)岁，病程0.5～9年，平均病程(4.61±2.14)年，20例表现为右侧疼痛，18例为左侧疼痛。两组年龄、性别、病程、疼痛方向等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选择标准 纳入标准：年满18周岁；符合三叉神经痛诊断标准[5]；经河北省人民医院伦理委员会批准；患者及其家属了解手术方案，且签署手术同意书。排除标准：继发性三叉神经痛；存在脑组织器质性病变者；血常规检查、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、凝血功能异常者；妊娠或需要哺乳者；颅内肿瘤患者。

1.3 方法

1.3.1 实验组：术前通过3D-slicer软件将3D-TOF-MRA和3D-FIEsTA的图像进行3D建模，标出三叉神经和责任血管。术中患者在全麻状态下完成，患者取健侧卧位，头架固定。在耳后发际线内侧做一长4～6cm直切口，依次切开皮下组织和肌肉到达颅骨，颅骨钻孔后，利用铣刀取下一直径约3cm骨瓣，暴露乙状窦和横窦。T字形切开并悬吊硬脑膜，在显微镜下缓慢释放脑脊液，当小脑塌陷后将牵开小脑半球，锐性分离蛛网膜，应尽量避免离断岩静脉。完全暴露三叉神经后，以术前三维图像为参考，寻找和三叉神经粘连及压迫的动静脉责任血管，找到后在责任血管和三叉神经之间放置一片大小合适的Teflon棉片。严密缝合硬脑膜，回纳骨瓣，常规关颅。术后密切监测患者恢复情况

1.3.2 对照组：全麻后患者取仰卧位。选择患侧口角外侧2.5cm处为穿刺点，在C型臂的引导下使用14号穿刺针进行穿刺。当针头到达卵圆孔开口处，拔出针芯，将4号Fogarty球囊置入Meckel腔，缓慢撤出导丝后，向球囊内注射约1ml的造影剂并观察球囊形状是否满意，以倒梨形最佳。持续压迫三叉神经半月节1～3min后，撤出导管及穿刺针。使用纱布压迫穿刺点5～10min。敷无菌敷料。术后密切监测患者恢复情况。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效及复发判定标准：所有患者在术后3d都将被询问疼痛是否缓解，之后每3个月进行1次面部疼痛评估。随访由一名不参与手术的医生独立完成。术后平均随访10.8个月(6～15个月)。疼痛分级根据巴洛神经外科研究所疼痛分级量表[6]进行评估。Ⅰ级:疼痛完全缓解，无须药物治疗;Ⅱ级:偶发疼痛，无须药物治疗;Ⅲ级:存在可由药物控制的疼痛;Ⅳ级:存在可通过药物控制，但不能完全缓解的疼痛;Ⅴ级:存在严重疼痛，药物不能缓解。其疗效评价标准：BNI评分Ⅰ级为完全缓解，Ⅱ～Ⅲ级为部分缓解，Ⅳ～Ⅴ级为无效。Ⅰ～Ⅲ级转变为Ⅳ～Ⅴ级认定为复发。

1.4.2 并发症发生情况：主要包括面部麻木、口唇疱疹、咬肌无力等。

1.4.3 成本效益：成本效益的定义是使用改良的Pollock研究开发的公式进行计算[7]。首先需要定义无痛月(Quality adjusted pain-free month，QAPFM)。QAPFM的计算方法是将上一次已知的随访时间或到下一次手术干预的时间乘以由结果决定的调整因子。调整因子如下：优秀(1.0)、良好(0.7)、一般(0.5)或差(0.1)，然后用手术总成本(包括住院费用、手术费、处理并发症相关费用)除以QAPFM，计算成本效益。成本效益的数值越小证明成本效益越高。

2 结果

2.1 疗效 实验组和对照组总有效率分别为100.0%和97.4%，两组差异无统计学意义(χ2=2.06，P=0.35)。见表1。

表1 两组疗效对比[n(%)]

2.2 术后复发率 在整个15个月的随访期内，实验组复发率为7.9%(3/38)，明显低于对照组的39.5%(15/38)。采用 kaplan-Meier生存曲线比较实验组(实线)和对照组(虚线)术后无疼痛的患者百分比。实验组的患者术后疼痛减轻的可能性更大(P<0.001)。如图1所示。

图1 两组长期随访复发率比较

2.3 并发症 实验组术后面部麻木4例(10.5%)，对照组术后面部麻木19例(50.0%)，二者存在统计学差异(χ2=14.02，P<0.001)。实验组术后口唇疱疹6例(15.8%)，对照组术后口唇疱疹18例(47.4%)，二者同样存在统计学差异(χ2=8.76，P=0.004<0.05)。实验组术后咬肌无力4例(10.5%)，对照组术后咬肌无力1例(2.6%)，二者无统计学差异(χ2=0.37，P=0.556>0.05)。

2.4 成本效益 成本效益结果见表2。实验组手术总花费和平均QAPFM均高于对照组(P<0.05)。两组成本效益无统计学差异(P=0.16)。

表2 两种手术的成本效益比较

3 讨论

TN是一种较为常见的疾病。根据WHO公布的数据显示，目前三叉神经痛正在朝向年轻化方向发展且患病人数不断攀升，因三叉神经痛具有反复发作、短暂且剧痛的特点，所以严重影响了患者的工作与生活[1]。虽然在病理生理学上，国内外的专家们对三叉神经痛的病因没有一个完美的解释，但是许多研究发现：三叉神经痛大多是由三叉神经根的小脑血管压迫引起的。从20世纪Dandy首次提出MVD并被Janetta 推广以来，它一直被认为是治疗TN的理想方法。

MVD的理论基础是血管压迫学说。简单来说，MVD是将责任血管和其压迫的三叉神经通过垫棉分开，从而减少血管对神经的压迫。因此在某种意义上来讲，MVD手术是解决“病因”从而治疗三叉神经痛的方式[8]。因此治愈率较理想，在一项平均随访5.4年的研究中，复发率为17.1%[9]。但MVD手术作为一种侵袭性手术也存在一些风险。因桥小脑角三角区结构十分精细，且责任血管走形因人而异，十分复杂。因此术后颅内出血是导致MVD术后并发症的主要原因[10]。所以术前预测就十分的必要，有研究指出通过3D-slicer软件将3D-TOF-MRA和3D-FIEsTA的图像进行图像融合可以更好地预测责任血管[4]，从而利于在术前制定手术方案，进而避免不必要的手术探查。

使用经皮穿刺微球囊压迫术治疗三叉神经痛被首次报道20世纪50年代[11]。简单来讲，使用球囊将三叉神经半月节压迫在三叉神经切迹上，从而阻断其传导功能。将X光的侧位像的球囊投影呈“梨型”作为判定位置正确的标准。即刻和5年有效率分别为85%和50%[1]。

在本研究表明两种手术方式在即刻有效率上虽有不同，但无统计学差异，提示两种手术方法都可以在短期内有效缓解疼痛。但在长期随访中，发现二者的有效率差异具有统计学意义，这表明随着时间的推移，实验组的有效率要高于对照组，这也与国内外的研究结果一致[1，9]。

本研究发现，相较于实验组，对照组有更高的并发症发生率。主要体现在面部麻木和口唇疱疹。面部麻木是PBC术后最常见的并发症，共发生面部麻木19例(50.0%)。这可能与其手术原理有关，因为球囊压迫术是对神经组织的压迫损伤，所以它会和射频消融术一样，面临着三叉神经功能的部分或完全丧失[3]。有国外的文献表明当球囊压迫1～1.5min时大多数患者(90%)术后出现面部麻木[12]。

同时笔者计算了成本效益，研究表明，两组的成本效益差异并无统计学意义(P>0,05)。这是因为虽然相较于对照组，实验组取得了更高的无痛月(P=0.037)，但是所需要的医疗费用也相应地增加了(P<0.001)。这导致了两组在成本效益上并无统计学意义。

综上所述，两组手术方式在短期内都能有效缓解疼痛，但是由于三维成像辅助下的MVD长期有效率较高，并发症较少，且有更好的疗效，可作为大部分三叉神经痛患者首选的治疗方式。