向俊 刘湘鄂 林晨 何颖 李晨 吴涛

[摘要] 目的 评估急诊输尿管镜钬激光碎石术在治疗输尿管下段结石伴轻度尿脓毒血症过程中的安全性和有效性。 方法 选取我院2015年9月至2020年9月期间收治的输尿管下段结石伴轻度尿脓毒血症的患者124例，将其随机分为输尿管镜组（n=55）与支架管置入组（n=69）。比较两组的手术时间、白细胞和体温恢复正常的时间、住院时间和围术期并发症。 结果 與支架管置入组患者比较，急诊输尿管镜组患者的手术时间（含碎石时间）[（44.60±8.69）min vs （22.22±6.71）min，P<0.01）]延长，但白细胞计数和体温恢复正常的时间、围术期并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05），且总住院时间明显缩短[（6.70±1.60）d vs. （14.32±2.14）d，P<0.01）]。 结论 对继发于输尿管下段结石的泌尿系感染伴有轻度尿脓毒血症的患者，急诊输尿管镜钬激光碎石术是一种安全、有效的治疗方法，住院时间缩短，值得临床推广。

[关键词] 急诊;输尿管镜;钬激光碎石术;输尿管下段结石;尿脓毒血症

[中图分类号] R693.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）03-0056-04

Effect of emergency ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of lower ureteral calculi with mild urosepsis

XIANG Jun LIU Xiang′e LIN Chen HE Ying LI Chen WU Tao

Department of Urology， Jingzhou Third People′s Hospital in Hubei Province， Jingzhou 434001， China

[Abstract] Objective To evaluate the safety and effectiveness of emergency ureteroscopic holmium laser lithotripsy in treating lower ureteral calculi with mild urosepsis. Methods A total of 124 patients with lower ureteral calculi and mild urosepsis admitted to our hospital from September 2015 to September 2020 were selected， who were randomly divided into ureteroscopy group（n=55） and stent tube placement group（n=69）. The operation time， the time for white blood cells and body temperature return to normal， hospital stay， and perioperative complications were compared between the two groups. Results The operation time（including lithotripsy time） of the emergency ureteroscopy group was longer than that in the stent implantation group（[44.60±8.69] minutes vs.[22.22±6.71]minutes， P<0.01）.There was no statistically significant difference in the time for white blood cell count and body temperature return to normal and perioperative complications（P>0.05）. The total hospital stay of the emergency ureteroscopy group was significantly shorter than that of the stent implantation group（[6.70±1.60] days vs. [14.32±2.14] days， P<0.01）. Conclusion For patients with urinary tract infections secondary to lower ureteral calculi accompanied by mild urosepsis，emergency ureteroscopic holmium laser lithotripsy is a safe and effective treatment method. The hospital stay is short and worthwhile clinical promotion.It has a short hospitalization time and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Emergency department; Ureteroscopy; Holmium laser lithotripsy; Lower ureteral calculi; Urosepsis

泌尿系感染是菌血症的常见原因之一，常由耐药菌株引起[1];泌尿系感染合并上尿路梗阻时，发生尿脓毒血症的发生率更是高达25%[2]。如果尿脓毒血症进一步进展，严重时可危及生命，其死亡率高达30%～42%，常需急诊手术减压[3]。在临床实践中，常采用输尿管内置入支架管或经皮肾造瘘来减轻肾盂压力[4]。输尿管结石合并尿脓毒血症的患者，通过输尿管支架管置入治疗后，一般在7 d或者脓毒血症得到有效控制后行二期输尿管镜手术处理结石[5]。然而，在紧急情况下，输尿管支架的置管成功率无法达到100%，常需采用创伤更大的经皮肾造瘘术[6]。经皮肾造瘘术对患者肾积水程度和术者的技术水平有较高要求，而输尿管镜的手术时间短，成功率高，特别是在最新的控压泵技术的支持下，使其在处理复杂的上尿路结石时也同样安全有效[7]。本课题采用前瞻性研究，来评估急诊输尿管镜钬激光碎石术在输尿管下段结石合并轻度尿脓毒血症患者治疗过程中的安全性和有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年9月至2020年9月我院泌尿外科就诊的输尿管下段结石合并轻度尿脓毒血症患者124例，其中男71例，女53例，年龄29～78岁，平均（49.85±14.43）岁。经我院医学伦理委员会讨论预期风险及该病种现有的治疗方式后，本研究得到批准并在治疗前与所有病例的本人及家属签署了治疗方案知情同意书。

纳入标准[8]：①經泌尿系CT确诊为单发的输尿管下段结石且结石直径≤2 cm;②轻度尿脓毒血症。排除标准[9]：①患侧输尿管有手术史或双J管置入史;②输尿管有狭窄或畸形;③妊娠;④双侧输尿管梗阻;⑤严重的尿源性脓毒血症;⑥患侧输尿管多发结石;⑦患侧为孤肾。按照欧洲脓毒血症诊断标准[10]，尿脓毒血症根据病情进展可分为三个阶段。第一阶段：全身炎症反应综合征（Systematic inflammatory response syndrome，SIRS）;第二阶段：脓毒血症，由SIRS进一步恶化，开始出现威胁生命的器官功能障碍;第三阶段：感染性休克，是指在脓毒血症的基础上合并严重的循环、细胞、代谢紊乱。本研究中，轻度尿脓毒血症定义为SIRS+感染的证据，即第一阶段;严重尿脓毒血症定义为SIRS+感染证据+器官衰竭，即第二、三阶段。

使用计算机随机生成的数字将患者随机分为输尿管镜组（n=55）与支架管置入组（n=69）。两组患者的性别、年龄、BMI、结石大小和体积、肾积水程度、入院时初始生命体征及感染指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

所有手术操作均由同一名泌尿外科副主任医师完成。

输尿管镜组：所有患者在术前30 min均经验性的静脉滴注头孢哌酮钠舒巴坦钠（辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字H20020598，规格：3.0 g），过敏者使用左氧氟沙星（扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H19990324，规格：2 mL/0.1 g），手术均在全身静脉麻醉下进行。将患者置于截石位，常规消毒铺巾后，8/9.8 F输尿管镜（Karl Storz，德国）以8 F尿管为引导进入膀胱，找到患侧输尿管口，以斑马导丝为引导输尿管镜进入输尿管口后，减小冲水的压力或者关闭冲水，输尿管镜逐渐向上进镜;发现结石后，置入3 F输尿管导管越过结石引流积水，减轻结石上方泌尿系统压力;输尿管镜于输尿管导管旁再次进镜至结石下方，置入钬激光光纤进行碎石，结石“粉末化”后（所有碎片均小于钬激光光纤头，碎片直径<2 mm[11]），留置7 F双J管。术后第3天，行泌尿系CT评估结石碎片的情况及双J管的位置。4周后，返院拔除双J管，复查泌尿系CT并与术后第3天的结果进行对比，没有结石或者结石碎片直径≤2 mm被视为无结石残留。

支架管置入组：将患者置于截石位，常规消毒铺巾后，尿道内灌注1%丁卡因胶浆（西安利君精华药业有限责任公司，批准文号：国药准字H61022993，规格：8.00 g/0.08 g;）5 g进行局部麻醉，行膀胱镜检，发现患侧输尿管口后，置入斑马导丝并以此为引导置入7 F双J管;如果斑马导丝置入失败，则置入6 F输尿管导管;如果所有尝试均失败，则改为经皮肾造瘘术。一般在7 d或者脓毒血症得到有效控制后行二期输尿管镜手术碎石。

1.3 观察指标

比较两组患者的一般情况，术前和术后参数，包括白细胞恢复正常的时间、体温恢复正常的时间、手术时间、住院时间及根据改良的Clavien系统（表2）评估术后并发症的严重程度[12]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析和处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，配对数据采用t检验，非正态分布的数据，采用[M（P25，P75）]表示，使用Mann-Whitney U检验;等级资料使用秩和检验进行统计处理。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关数据比较

与支架管置入组患者相比，输尿管镜组患者的手术时间（含碎石时间）延长，但总住院时间明显缩短（P<0.01），平均白细胞总数恢复正常时间、平均体温恢复时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。输尿管镜组的无结石率为98.18%（54/55）。

2.2 两组患者围术期不良事件比较

两组在围术期不良事件方面，差异无统计学意义（P=0.088），两组的大多数并发症为轻度，没有重大的不良事件或死亡发生。支架管置入组在输尿管支架置入后，仍有2例患者发展为感染性休克。见表4。

3 讨论

及时的手术减压对降低复杂上尿路感染和尿脓毒血症患者的死亡率至关重要[13]。上尿路结石梗阻是尿脓毒血症的常见原因，需要尽早诊断并紧急减压[14]。根据欧洲泌尿外科协会泌尿系结石指南[15]，所有输尿管结石患者均可进行输尿管镜治疗，但不主张在脓毒血症未控制的情况下进行;对于严重脓毒血症患者，经皮肾造瘘引流术的效果更好。在临床实践中，常采用输尿管内置入支架管或经皮肾造瘘引流来减轻肾盂压力[16]，一般在7 d或脓毒血症得到有效控制后行二期手术处理结石。

尿脓毒血症发生后，输尿管支架的置管成功率无法达到100%，常需采用创伤更大的经皮肾造瘘术[17]。虽然经皮肾造瘘术的引流效果好，救治尿脓毒血症成功率高，但手术的出血风险较高，对患者肾积水的程度和术者的技术水平有较高要求[18];张正龙等[19]研究显示，肾积水合并感染时，行经皮肾造瘘术时更易出血，细菌经破裂血管的断端进入循环系统，可进一步加重感染。而输尿管镜的手术时间短，成功率高，特别是随着泌尿外科领域的先进技术发展，如控压冲洗系统、高清监视系统、一次性内镜系统、亲水性导丝、输尿管送达鞘和激光等，使输尿管镜在合并感染的肾积水患者中，可以更容易、有效和安全地进入输尿管处理输尿管结石。

在一项接受选择性输尿管镜的56例输尿管结石合并尿脓毒血症患者的研究[20]中，经过24 h的保守治疗后进行输尿管镜手术，仅报告3例输尿管镜失败的病例，没有其他的严重并发症，一半的患者术后平均发热1.6 d，术后既无临床症状加重也无术后死亡病例;尽管该研究为回顾性研究，但研究结果确定了输尿管镜在输尿管结石合并尿脓毒血症中的可行性。Wang等[21]研究发现，对继发于输尿管结石的所有程度尿脓毒血症患者，经皮肾造瘘术与输尿管镜相比，前者住院时间更长，止痛药消耗更多。因此，对熟练掌握输尿管镜手术的泌尿外科医生来说，在有效的抗菌药物干预下，输尿管镜手术对治疗输尿管下段结石合并轻度尿脓毒血症是可行和安全的。

輸尿管镜的手术时间是术后发生尿脓毒血症的危险因素之一，当手术时间>60 min时，术后尿脓毒血症加重的发生率明显升高[22]。本研究输尿管镜组的平均手术时间为（44.60±8.69）min，均在60 min以内，术后两组的并发症差异无统计学意义，也进一步证实了输尿管镜手术的安全性。对于患有泌尿系感染并伴有孤立性输尿管下段结石的轻度脓毒血症的患者，本研究的结果支持将急诊输尿管镜钬激光碎石术作为临时输尿管支架置入术的替代方法，是安全和有效的，尽管接受急诊输尿管镜的患者手术时间明显更长，但考虑到体内碎石所需的时间，且手术时间均可控制在60 min之内，该方法仍可被临床接受，而且输尿管镜术中一期将结石粉碎，缩短了住院时间，减轻了患者的痛苦，节省了患者的住院费用。

综上所述，继发于输尿管下段结石的泌尿系感染伴有轻度尿脓毒血症的患者，急诊输尿管镜钬激光碎石术是一种安全、有效的治疗方法，住院时间缩短，值得临床推广。

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