卢洋 王子一

【摘要】 目的：观察氢吗啡酮复合右美托咪定（DEX）对老年髋部骨折患者围术期血流动力学的影响。方法：选取2018年3月-2021年3月本院收治的老年髋部骨折患者98例，按照随机数字表法分为观察组与对照组，各49例。对照组采用氢吗啡酮，观察组采用氢吗啡酮复合DEX。比较麻醉前（T0）麻醉15 min（T1）、手术完成时（T2）和术后3 h（T3）两组视觉模拟评分（VAS）、Ramsay镇静评分（RSS）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MAP）、皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）、白细胞介素-6（IL-6）;记录两组术后不良反应发生情况。结果：T1、T2、T3，观察组VAS评分和RSS均低于同时间点对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。与T0相比，观察组T1、T2、T3的HR、MAP均降低（P<0.05）;T1、T2、T3，观察组HR、MAP均明显低于对照组（P<0.05）。T0、T1、T2、T3，两组SpO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;与T0相比，观察组T1、T2、T3的Cor、NE和IL-6水平均明显升高（P<0.05）;T1、T2、T3，观察组Cor、NE和IL-6水平均明显低于对照组（P<0.05）;观察组不良反应发生率为8.16%，对照组为16.33%，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：氢吗啡酮复合DEX可有效維持老年髋部骨折患者围术期血流动力学稳定，增强镇痛镇静效果，降低应激程度，不增加不良反应发生率。

【关键词】 氢吗啡酮 右美托咪定 老年髋部骨折 血流动力学

Effect of Hydromorphone Combined with Dexmedetomidine on Perioperative Hemodynamics in Elderly Patients with Hip Fracture/LU Yang， WANG Ziyi. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： 0-047

[Abstract] Objective： To observe the effect of Hydromorphone combined with Dexmedetomidine （DEX） on perioperative hemodynamics in elderly patients with hip fracture. Method： A total of 98 elderly patients with hip fracture admitted to our hospital between March 2018 to March 2021 were selected， and they were randomly divided into observation group and control group， with 49 cases in each group. Patients in the control group were treated with Hydromorphone， while patients in the observation group were treated with Hydromorphone and DEX. The visual analogue scale （VAS） scores， Ramsay sedation score （RSS）， heart rate （HR）， blood oxygen saturation （SpO2）， mean arterial pressure （MAP）， cortisol （Cor）， norepinephrine （NE）， interleukin-6 （IL-6） were compared between the two groups before anesthesia （T0）， 15 min after anesthesia （T1）， at the completion of operation （T2） and 3 h after operation （T3）; the occurrence of postoperative adverse reactions in the two groups was recorded. Result： T1， T2 and T3， the VAS scores and RSS of the observation group were lower than those of the control group at the same time point， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with T0， HR and MAP of T1， T2 and T3 in the observation group decreased （P<0.05）; T1， T2 and T3， HR and MAP in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. T0， T1， T2， T3， there were no significant differences in SpO2 between the two groups （P>0.05）; compared with T0， the levels of Cor， NE and IL-6 of T1， T2 and T3 were significantly higher in the observation group （P<0.05）; T1， T2， T3， the levels of Cor， NE and IL-6 in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）; the incidences of adverse reactions in the observation group and the control group were 8.16% and 16.33%， there was no significant difference （P>0.05）. Conclusion： Hydromorphone combined with DEX can effectively maintain perioperative hemodynamic stability in elderly patients with hip fracture. Meanwhile， it can enhance the analgesic and sedative effects， and reduce stress， without increasing adverse reactions.

[Key words] Hydromorphone Dexmedetomidine Elderly hip fracture Hemodynamics

First-author’s address： Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.011

髋部骨折致残、致死率高，手术费用高昂且住院周期长[1]。据预测，2050年全世界老年髋部骨折患者将达600多万[2]，给家庭和社会带来的经济负担巨大。手术是治疗老年髋部骨折的首选方案，术中和术后止痛镇静药物的选择影响患者康复，氢吗啡酮和右美托咪定（DEX）均为有效的镇静剂，其中氢吗啡酮为外源性μ受体激动剂，通过激活机体抗痛系统，阻断痛觉传导而产生强大的中枢性镇痛效果[3];DEX为α2受体激动剂，因其镇静过程易被唤醒，呼吸抑制轻微、可减少麻醉用药等优势受麻醉医师青睐，在外科临床得到广泛应用[4-5]。目前，关于氢吗啡酮与DEX联合应用于老年髋部骨折患者围术期血流动力学的影响报道较少，本研究将二者联合用于老年髋部骨折患者的围术期镇痛中，观察其对患者围术期血流动力学的影响，以供临床参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月-2021年3月本院收治的老年髋部骨折患者98例。纳入标准：（1）年龄≥60岁;（2）均行股骨近端髓内钉内固定术;（3）术前血常规、心电图检查正常;（4）美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：（1）对本研究使用药物过敏者;（2）凝血功能障碍者;（3）合并肝肾等重要器官功能障碍、心脑血管疾病者;（4）有镇静、镇痛药物长期使用史。按照随机数字表法分为观察组与对照组，各49例。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 患者术前禁饮、禁食12 h，进入手术室后建立上肢静脉通道，监测心率（HR）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）、心电图等常规生命体征，两组均进行腰-硬联合麻醉，在第3、4腰椎间隙穿刺，当有脑脊液流出后予0.75%羅哌卡因（生产厂家：瑞阳制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20183152，规格：10 mL∶100 mg）2 mL蛛网膜下腔注射，退出腰麻针，留置硬膜外导管。麻醉后10 min静脉泵注镇静药。（1）对照组：硬膜外注射氢吗啡酮（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20120100，规格：2 mL∶2 mg）0.3 mg。（2）观察组：硬膜外依次注射DEX（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20183390，规格：2 mL∶200 μg）0.5 μg/kg和氢吗啡酮0.3 mg。术后均用舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172，规格：2 mL∶100 μg）静脉自控镇痛（PCIA），配方：采用0.9%氯化钠溶液将100 μg舒芬太尼稀释至100 mL，初始剂量为2 mL/h，背景输注2 mL/h，每次追加剂量为2 mL，锁定时间20 min。

1.3 观察指标与判定标准 比较两组麻醉前（T0）、麻醉后15 min（T1）、手术完成时（T2）和术后3 h（T3）的视觉模拟评分法（VAS）、Ramsay镇静评分（RSS）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MAP）、皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）、白细胞介素-6（IL-6）。VAS评价患者疼痛程度，评分越高表明疼痛程度越高[6]。RSS评价患者镇静程度，1分：不安静、烦躁;2～4分：镇静满意;5、6分：镇静过度[7]。采集外周静脉血，酶联免疫吸附测定法检测Cor、NE和IL-6水平。同时记录两组不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0对所得数据进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;计量资料以（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男26例，女23例;

平均年龄（76.52±3.15）岁;平均体重指数（26.75±2.14）kg/m2;ASA分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级23例。对照组男28例，女21例;平均年龄（77.43±3.31）岁;平均体重指数（27.38±2.06）kg/m2;ASA分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级22例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组不同时间点VAS评分比较 与T0相比，两组T1、T2、T3的VAS评分均显著降低，且观察组T1、T2、T3的VAS评分均明显低于对照组（P<0.05）。见表1。

2.3 两组不同时间点RSS比较 与T0相比，两组T1、T2、T3的RSS均升高（P<0.05），观察组T1、T2、T3的RSS均低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组不同时间点血流动力学指标比较 与T0相比，观察组T1、T2、T3的HR、MAP均降低（P<0.05）;T1、T2、T3，观察组HR、MAP均明显低于对照组（P<0.05）;两组各时间点SpO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.5 两组不同时间点应激水平比较 与T0相比，两组T1、T2、T3的Cor、NE和IL-6水平均明显升高（P<0.05）;T1、T2、T3，观察组Cor、NE和IL-6水平均明显低于对照组（P<0.05）。见表4。

2.6 两组不良反应发生情况比较 观察组不良反应发生率为8.16%，对照组不良反应发生率为16.33%，差异无统计学意义（字2=1.519，P=0.218），见表5。

3 讨论

老年患者多合并基础疾病，对麻醉和手术耐受性较差，手术时血流动力学易发生异常。镇静药物能抑制交感神经兴奋，可有效稳定血流，减少不良反应[8]。临床常用舒芬太尼、利多卡因、氢吗啡酮等，但有产生药物依赖和并发症的风险，DEX相比于其他镇静药物不会产生呼吸抑制，手术时作为辅助药物使用可以降低阿片类药物的副作用[9]。

本研究发现，与对照组相比，T1～T3时间段观察组VAS评分和RSS均有明显改善，说明氢吗啡酮复合DEX能有效增强老年髋部骨折术患者的镇痛镇静效果，且不会产生过度镇静的情况，安全性较高，与郑丽花等[10]、胡冬华等[11]研究结果一致。氢吗啡酮亲和和受体，起效快，镇痛效果好，呕吐、瘙痒等不良反应更少[12-13]，而DEX是一种α2肾上腺素受体激活剂，两者作用机制不同，联合使用产生协同作用，镇痛镇静效果更明显。本研究结果显示，T1时VAS评分最低，手术结束后患者逐渐恢复痛觉，评分逐渐增高;DEX作用于α2B受体，促进颈丛神经阻滞，抑制麻醉药物代谢，因此镇静作用延长[14]，术后镇静程度高于对照组。本研究结果还显示，不同时间节点两组观察组患者SpO2水平无显著差异，与T0相比，T1～T3两组血流动力学指标降低，说明两组患者血流动力学指标均得到稳定，同时间点观察组HR和MAP均低于对照组，表明氢吗啡酮复合DEX对血流动力学影响更小，能有效维持患者围术期血流动力学指标，不会诱导心率加快和血压上升等不良事件。DEX激活α2受体可以阻碍中枢交感神经的过度激活，降低手术过程中心肌耗氧，缓解应激反应，稳定患者心率和血压的同时不抑制呼吸[15-16]。其他研究也表明，氢吗啡酮复合DEX可稳定老年全髋关节置换术患者围术期血流动力学指标[17-18]。Cor、NE是反映人体应激水平的常用指标，有创手术操作兴奋交感神经，引发人体产生应激反应，Cor和NE等激素含量大量上升，危害中枢神经系统，影响正常生理功能[19]。应激反应又促进炎症反应，增加炎症因子的释放，加剧应激反应。本研究结果显示，与T0相比，T1～T3两组血清Cor、NE和IL-6含量均明顯升高，相同时间点观察组激素和炎症因子含量均显著低于对照组，说明两组患者均产生应激反应，但氢吗啡酮复合DEX缓解应激程度，减轻炎症反应的效果比单用氢吗啡酮更好。原因在于DEX直接作用于蓝斑区α2肾上腺素能受体，抑制NE分泌，减少儿茶酚胺水平，最终减轻应激程度和炎症反应[20-21]。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），表明氢吗啡酮复合DEX的安全性良好。

综上所述，氢吗啡酮复合DEX在老年髋部骨折患者围术期镇痛镇静效果显著，可有效稳定患者围术期血流动力学指标，降低应激程度和炎症反应，且不增加不良反应发生率，有较高的应用价值。

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（收稿日期：2021-11-03） （本文编辑：占汇娟）

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