崔佳宾

【摘要】 目的：分析内镜下套扎切除术（ESMRL）治疗直肠类癌的效果，探讨对患者免疫功能的影响。方法：选取2020年5月-2021年5月佳木斯市中心醫院确诊的68例直肠类癌患者，根据手术方式的不同，分为ESD组和ESMRL组。ESD组行内镜下黏膜剥离术（ESD），ESMRL组行ESMRL。比较两组手术指标、病理结果、手术前后血清胃动素（MTL）、炎症因子水平和免疫功能，分析并发症发生情况。结果：ESMRL组内镜下完整切除率高于ESD组，术后标本直径大于ESD组，手术时间、首次下床活动时间、住院时间均短于ESD组，术中出血量少于ESD组，差异均有统计学意义（P<0.05）。ESMRL组黏膜下层病变深度比例明显高于ESD组，病理完整切除率高于ESD组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前，两组MTL、炎症因子水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，两组MTL水平均下降，ESMRL组高于ESD组（P<0.05）;术后，两组IL-6和CRP均升高，ESMRL组均低于ESD组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后，两组CD4+、CD8+和CD3+均下降，ESMRL组均明显高于ESD组，差异均有统计学意义（P<0.05）。ESMRL组并发症发生率虽低于ESD组，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论：病变深度限于黏膜下层行ESMRL治疗的直肠类癌患者内镜下完整切除率高，术后标本直径大，手术时间缩短，临床指标改善，病理完整切除率较高，炎症反应减轻，免疫抑制减轻，术后并发症发生率低。

【关键词】 直肠类癌 套扎切除术 黏膜剥离术 病理结果 并发症 炎症因子

Effect of Endoscopic Ligation Resection on Rectal Carcinoid and Its Effect on Immune Function/CUI Jiabin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： 00-005

[Abstract] Objective： To analyze the effect of endoscopic ligation resection （ESMRL） in the treatment of rectal carcinoid and its effect on immune function. Method： A total of 68 patients with rectal carcinoid diagnosed in Jiamusi Central Hospital from May 2020 to May 2021 were selected and divided into ESD group and ESMRL group according to different surgical methods. The ESD group underwent endoscopic mucosal dissection （ESD）， and the ESMRL group underwent endoscopic ligation resection （ESMRL）. The surgical indexes， pathological results， MTL， inflammatory factor levels and immune function before and after operation were compared between the two groups， and the incidence of complications was analyzed. Result： The complete resection rate under endoscopy in ESMRL group was higher than that in ESD group， the diameter of postoperative specimens was larger than that in ESD group， the operation time， first ambulation time and hospital stay were shorter than those in ESD group， and the amount of intraoperative bleeding was less than that in ESD group （P<0.05）. The proportion of submucosal lesion depth in ESMRL group was significantly higher than that in ESD group， and the complete resection rate was higher than that in ESD group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of MTL and inflammatory factors between the two groups before operation （P>0.05）; after operation， the levels of MTL in both groups decreased， and that in ESMRL group was higher than that in ESD group （P<0.05）; after operation， IL-6 and CRP increased in the two groups， and those of the ESMRL group was lower than those of the ESD group （P<0.05）. After operation， CD4+， CD8+ and CD3+ decreased in the two groups， and those of the ESMRL group were significantly higher than those of the ESD group （P<0.05）. The incidence of complications in ESMRL group was lower than that in ESD group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Patients with rectal carcinoid whose lesion depth is limited to the submucosa undergoing ESMRL have higher complete resection rate， larger postoperative specimens， shorter operation time， improve clinical indicators， the pathological complete resection rate is high， immunosuppressive relief， inflammatory response reduce， and lower incidence of postoperative complications.

[Key words] Rectal carcinoid Ligation resection Mucosal dissection Pathological results Complication Inflammatory factors

First-authors address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.001

直肠类癌是一种临床罕见的低度恶性肿瘤，主要发生于直肠黏膜内腺体嗜银细胞[1]。直肠类癌体积微小，表现“良性”，简单摘除可延误病情，若处理不当，癌细胞会出现复发、扩散，患者最终死亡。可能因很少大量分泌5-羟色胺，直肠类癌患者无“类癌综合征”表现，如腹泻、颜面潮红等，半数以上的患者确诊时无症状，而是在其他肠道病变检查时被偶然发现[2]。调查结果显示，受肠镜广泛普及的影响，直肠类癌发病率居胃肠道类癌首位[3]。类癌的大小、具体部位和术前活检病理结果是直肠类癌手术方式选择的重要依据，对于疑似恶性的病例，还应以肿瘤浸润肠壁的深度作为参考。随著内镜治疗技术的进步，直肠类癌的主要治疗术式为内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下套扎切除术（ESMRL）和内镜黏膜下剥离术（ESD）。因纤维化，EMR无法完全切除，再次内镜治疗时完整切除病变存在困难。ESD也仅对直径不足1 cm，浸润深度未达黏膜下层的直肠类癌有效。随着内镜下套扎治疗研究的推进，ESMRL扩大了直肠类癌直径治疗范围和适应证[4]，在套扎器吸引下，将肿瘤根部套扎后，利用圈套器圈套，快速切除病变组织。临床实践显示，术后创伤使得免疫功能受到明显抑制，进而导致应激反应的发生，二者均与癌症的复发和术后转归相关。为分析ESMRL和ESD治疗直肠类癌的效果及对患者免疫功能的影响，本研究选取68例患者进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年5月-2021年5月佳木斯市中心医院确诊的68例直肠类癌患者。纳入标准：符合直肠类癌诊断标准，且病理确诊[5];病变直径<2.5 cm;肌层完整无累及;无淋巴及远处转移;超声肠镜评估病变深度未达黏膜下层;无“类癌综合征”表现。排除标准：血小板功能障碍;临床资料缺失;有内镜治疗禁忌证;有出血倾向，正在使用抗凝药物治疗者;合并严重心肺疾病，无法耐受内镜治疗者;生命体征不稳定者。本研究经本院医学伦理委员会批准，且患者对本研究知情并签署意向书。

1.2 方法 术前准备：手术前患者均接受凝血功能、血常规等检查，并行超声内镜检查，进一步明确病变深度。确定患者无手术禁忌后，告知手术风险，并签署知情同意书。因相关疾病需服用抗凝药物患者，术前5～7 d停止药物服用。术前一晚、次日凌晨服用泻药，清洁肠道至大便为清水样。（1）ESD组行ESD：首先使用白光内镜确定类癌病变范围，放大结肠镜明确微血管类型，对完整切除类癌的可能性进行评估，并初步制订切除方案。用Dual刀在病变边缘5 mm处标记。在标记点外侧多点黏膜下注射透明质酸钠，使病灶明显抬起。用钩刀切开标记点外侧黏膜，逐渐暴露出黏膜下层。在病灶下方用钩刀沿黏膜下层间隙，紧贴固有肌层实施黏膜下层剥离，剥离的同时进行黏膜下注射。剥离层位于黏膜下层，完整切除病变。术中小血管渗血给予切开刀电凝，大血管用热活检钳止血。术后给予禁食、止血、补液及预防性抗感染等干预。（2）ESMRL组行ESMRL：行超声内镜检查，确定病变起源层次、边界、回声强度等。将结扎器安装在内镜前端，到达类癌病变部位。将类癌抽吸至结扎器装置中，时间持续15 s后释放结扎器一环形成假蒂。撤回内镜，取出内镜中的结扎器，用一次性圈套器圈套套扎球基底部，提拉病变，通电进行高频电切除术，最后通过抽吸式圈套器或吸引孔将类癌移除。术中创面止血及术后处理方式同ESD组。两组切除的标本均给予病理学检查，用10%甲醛固定标本，染色处理后，行病理切片检查。

1.3 观察指标 （1）手术指标：记录两组的手术时间、术中出血量、首次下床活动时间、住院时间;并统计术后基底有无类癌组织，边缘2 mm以上无类癌组织残留视为内镜下完整切除，计算内镜下完整切除率;将切下的病变组织用大头针固定于平板上进行测量，记录术后标本直径。（2）病理结果：记录黏膜层、黏膜下层、固有肌层病变深度例数;统计切缘残留和病理完整切除情况;病理分级（G1、G2）。（3）血清胃动素（MTL）和炎症因子：采集患者术前和术后3 d清晨空腹静脉血各5 mL，离心处理后取上清液，利用酶联仪通过酶联免疫吸附法测定MTL和白介素-6（IL-6），利用免疫比浊仪通过免疫比浊法测定C反应蛋白（CRP）水平。（4）免疫功能指标：采集患者术前和术后3 d清晨空腹静脉血各5 mL，离心处理后取上清液，采用流式细胞仪测定CD4+、CD8+和CD3+。（5）并发症：统计两组并发症，包括穿孔、出血（相比术前血红蛋白下降20 g/L以上）、感染。

1.4 统计学处理 应用SPSS 21.0对本研究所得数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样式t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 ESD组中男21例，女13例;平均年龄（50.46±1.46）岁;肿瘤位置：低位3例，中位5例，高位26例;内镜下形态：隆起29例，平坦5例。ESMRL组中男22例，女12例;平均年龄（50.60±1.32）岁;肿瘤位置：低位5例，中位4例，高位25例;内镜下形态：隆起27例，平坦7例。两组性别、年龄、肿瘤位置、内镜下形态比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术指标比较 ESMRL组内镜下完整切除率高于ESD组，术后标本直径大于ESD组，手术时间、首次下床活动时间、住院时间均短于ESD组，术中出血量少于ESD组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组病理结果比较 ESMRL组黏膜下层病变深度比例明显高于ESD组，病理完整切除率高于ESD组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组手术前后MTL和炎症因子水平比较 术前，两组MTL和炎症因子水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后，两组MTL水平均下降，ESMRL组高于ESD组;IL-6和CRP均升高，ESMRL组均低于ESD组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组手术前后免疫功能指标比较 术前，两组免疫功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后，两组CD4+、CD8+和CD3+均下降，ESMRL组均明显高于ESD组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.6 两组并发症发生情况比较 ESMRL组穿孔患者1例，并发症发生率为2.94%;ESD组穿孔和感染患者各2例，出血患者1例，并发症发生率为14.71%，虽高于ESMRL组，但差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

类癌是胃肠道常见神经内分泌肿瘤，直肠是胃肠道类癌第三常见的发病部位。直肠类癌是一种发生于直肠黏膜上皮的恶性肿瘤疾病，具有病情进展缓慢，发病隐匿性强，获诊率低的特点。该病病因尚在研究中[6]，饮食习惯、遗传、社会环境等是影响该疾病的可能因素。流行病学研究指出，30～40岁男性是直肠类癌的常见发病人群，肿瘤直径多见于0.5～1 cm[7]。直肠类癌病变组织学表现类似恶性肿瘤，但生物学行为更倾向于良性病变。有研究认为，类癌的唯一有效治疗方法是外科手术切除[8]。伴随内镜治疗技术的提升，内镜治疗成为直肠类癌的研究热点，内镜下治疗是转移可能性较小的直肠类癌的一般选择。

ESD是一种新型治疗术式，可在内镜协助下将肿瘤一次性切除，具有创伤小、可接受多个部位多次治疗、获得完整组织病理标本等特点。临床应用实践显示，ESD术式应用切开刀逐层剥离，手术时间长，剥离过程中如黏膜下结构不清或加大术中出血及穿孔的风险，术中出血电凝止血又会加大電凝综合征的发生，增加术后出血及穿孔的发生率，并非肿瘤等临床治疗的常规手段[9-10]。ESMRL是伴随内镜医疗技术的创新，逐渐兴起的一种肿瘤治疗手段[11-12]，在内镜下直接将皮圈套扎在肿瘤上，达到切除肿瘤的目的，具有创伤小、恢复快的特点。ESMRL对于较大肿瘤采用套扎器充分吸入病变，套扎肿物根部，然后应用圈套器快速切除病变，可以使基底部及固有基层保持完整，减少出血及穿孔风险，不对创面造成二次破坏，术后应用钛夹封闭创面即可，创面处理简单，手术时间明显缩短，愈合快，花费低。

本研究结果显示，行ESMRL治疗的患者内镜下完整切除率高于ESD组，术后标本直径大于ESD组，手术时间、首次下床活动时间、住院时间均短于ESD组，术中出血量少于ESD组，即患者的各项临床指标得到改善。分析原因，ESD相对ESMRL技术要求更高，因此手术时间相对延长。相关研究报道显示，切除相对较小的直肠类癌，ESMRL治疗效果较好，是小直肠类癌治疗的选择[13]。ESMRL应用套扎器充分吸入病变，套扎肿物根部，然后应用圈套器快速切除病变，可以使基底部及固有基层保持完整，内镜下完整切除率较高。

直肠类癌典型发生过程为经黏膜肌层进入下层，类似黏膜下肿瘤。典型直肠类癌体积小，无功能性，很少转移[14-15]。虽然直肠类癌具有相对隐匿生长性，但存在转移和恶性倾向[16-17]。其发生发展过程缓慢，且具有明确的局部和远处转移风险和死亡风险。本研究结果显示，行ESMRL治疗的直肠类癌患者黏膜下层病变深度比例高于ESD组，病理完整切除率高于ESD组。

同时术前肠道准备减少了肠道菌群数量，机械性准备损伤患者肠道黏膜屏障功能，导致肠道菌群失衡[18-19]。一系列的动作刺激炎症因子的产生，引发全身炎症反应。炎症因子水平与类癌的发展关系密切，是评估术后恢复的重要指标[20]。MTL可反映胃肠功能恢复情况，促进胃蛋白酶分泌，加速胃排空。本研究结果显示，ESMRL组患者术后IL-6和CRP均低于ESD组，MTL高于ESD组，提示行ESMRL治疗对直肠类癌患者创伤小，引发的炎症反应轻微，可有效控制病情进展，加速胃肠道功能恢复。外科手术易引发应激反应，免疫功能发生异常，进而影响机体抵抗力。本研究结果显示，ESMRL组患者术后CD4+、CD8+和CD3+均下降，且下降幅度低于ESD组患者。在安全性方面，ESMRL组并发症发生率低于ESD组，即相对更加安全。

综上所述，病变深度限于黏膜下层行ESMRL治疗的直肠类癌患者内镜下完整切除率高，术后标本直径大，手术时间缩短，临床指标改善，病理完整切除率较高，炎症反应降低，免疫抑制减轻，术后并发症发生率低。

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（收稿日期：2021-08-27） （本文编辑：占汇娟）