吴美燕，柳雪花，谢晓云，彭薇淇，赖春晓，叶小平，陈文清，李德，王继德，李国华

结肠镜检查是结直肠病变诊断及治疗最直接的方法，肠道准备效果是决定结肠镜诊治的是否成功的关键。目前肠道准备的方案多种多样，但临床上仍有约1/3患者的肠道准备是失败的[1]。虽然国内外学者对PEG给药剂量、给药方式、给药速度、给药时间、结肠镜检查最佳时机、联合用药进行了大量研究[2-7]，但目前肠道准备质量仍有待提升优化。根据中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南，推荐3 L PEG分次服用，4～6 h后行肠镜检查，无痛肠镜，建议服药后6 h检查[8-9]。研究发现, 肠道准备完成时间与结肠镜检查时间间隔(run way time)每延长1 h，检查过程中发现右侧结肠优良准备质量的概率将可能降低10%[10]。那么，对于无痛肠镜6 h的时间间隔是否会对肠道准备质量产生较大影响，这一点值得我们进一步探究。2020年中国内镜麻醉共识提出，无痛内镜检查前6 h禁食，2 h禁饮[11]。欧洲相关指南推荐无痛结肠镜检查前至少2 h完成肠道准备[12]，但是中国目前尚未明确。为此，我们对比研究无痛结肠镜6 h时间间隔与2 h时间间隔的肠道准备效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究对象为拟行无痛肠镜的住院患者。纳入标准：大于18周岁预约进行无痛结肠镜检查并且能够签署知情同意书的住院患者。排除标准：①活动性消化道出血；②可疑或已知的胃出血、肠梗阻；③炎症性肠病或中毒性巨结肠；④严重的充血性心力衰竭；⑤严重的肺部疾病；⑥严重的慢性肾衰竭(肌酐清除率<30 mL/min)；⑦妊娠期或哺乳期女性；⑧不能签署知情同意书者。

1.2 样本量、随机分组、盲法

本研究采用患者肠道准备的充分率(adequate rate)(将患者肠道准备质量按BBPS评估每个肠段得分均≥2分)为主要评估指标。假定按两种方案进行肠道准备的充分率相差为15%。6 h组肠道准备所达到的充分率约为70%。设α=0.05，β=0.1，双侧检验，我们通过计算本研究每组所需的样本量为至少174例。假设失访率10%，因此每组至少需要191例患者。总共需要病例不少于382例，本研究计划纳入346例患者。

本研究将符合纳入标准的患者由护士按计算机生成的随机数字表分为6 h(A组)和2 h(B组)，其患者分组对检查医生实行单盲。

1.3 肠道准备

所有入组患者于肠镜检查的前1天早餐、午餐应为低渣饮食，晚餐应该为清流质饮食。A组患者于肠镜检查前1天晚上20点服用合爽(聚乙二醇电解质散Ⅱ，生产厂家: 深圳万和制药有限公司，规格: 68.56 g/袋， 浓度: 68.56 g/L)1 L，无痛结肠镜检查前6 h喝完2 L合爽。B组患者于肠镜检查前一天晚上20点服用合爽1 L，无痛结肠镜检查前2 h喝完2 L合爽。肠镜检查于上午8—12点之间进行。泻药服用速度为每15 min 250 mL。

1.4 肠镜检查

采用奥林巴斯内窥镜系统，对内镜医生进行波士顿评分的培训，由指定的一名熟练内镜医生操作。

1.5 指标及其收集

(1)肠道清洁度 所有入组患者由同一名医生行无痛肠镜操作，根据波士顿评分量表对患者各肠段进行评分，并记录下来。现场另外1名内镜医生根据内镜所见情况，进行评分，两者评分求平均值。Boston评分标准将全结肠分成右半结肠、横结肠、左半结肠3段，每段根据肠道准备情况分为0～3分。0分，由于无法清除的固体或液体粪便导致整段肠黏膜无法观察；1分，由于污斑、混浊液体、残留粪便导致部分肠黏膜无法观察；2分，肠道黏膜观察良好，但残留少量污斑、混浊液体、粪便；3分，肠道黏膜观察良好，基本无残留污斑、混浊液体、粪便。单结肠段≥2分，为肠道准备充分。全结肠总分8～9分定义为优；6～7分，且每个肠段评分≥2分，定义为良好；总分3～5分或者6～7分伴其中任何一段结肠评分<2分，定义为差，总分0～2分定义为失败[13]。

(2)肠镜检查成功率 分别记录A、B两组患者肠镜检查是否成功情况。

(3)腺瘤检出率 分别记录A、B两组患者腺瘤检出情况。

(4)麻醉不良事件发生率 分别记录A、B两组患者麻醉不良事件发生情况。

1.6 统计学方法

本研究运用卡方检验、T检验、Fisher检验、意向性分析、SPSS 24.0等统计方法及统计工具相关统计。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

A组160例患者中，男性92例，女性68例，年龄20～76岁，年龄中位数48岁，平均年龄(47.05±12.556)。B组186例患者中，男性95例，女性91例，年龄18～77岁，年龄中位数47岁，平均年龄(47.90±12.771)。经统计分析，A、B两组间性别、年龄均无统计学差异(P=0.236、Ps=0.535)。

2.2 两组肠道清洁度比较

B组全结肠及各分段结肠的BBPS评分均显著高于A组，差异有统计学意义(P<0.001)；B组全结肠及各分段结肠的肠道准备充分率均高于A组，且具有统计学差异(P<0.001)，见表2。

表2 两组肠道BBPS评分及准备充分离比较

2.3 两组肠镜检查成功率、腺瘤检出率、麻醉不良事件发生率比较

A组肠镜成功126例，成功率78.8%，B组肠镜成功179例，成功率96.2%。B组肠镜成功率高于A组(P<0.001)。A组左半结肠、横结肠、右半结肠、全结肠腺瘤检出率分别为9.4%、6.3%、16/9%、28.1%，B组分别为14%、12.9%、21.7%、41.4%。B组右半结肠、全结肠腺瘤检出率优于A组，有统计学差异(P<0.05)，但横结肠、左半结肠腺瘤检出率两组间无明显差异。两组在研究过程中，均无不良麻醉事件发生。见表3。

表2 肠镜检查成功率、腺瘤检出率、不良事件发生率比较[n(%)]

3 讨论

本研究为前瞻性随机对照研究，对比研究6 h与2 h时间窗内肠道准备情况，探讨肠道准备优化方案。在本研究中，A、B两组患者在性别、年龄方面均无统计学差异(P均>0.05)。本研究发现，B组各肠段评分及肠道准备质量评估均优于A组(P<0.05)。

回盲部到达率及腺瘤检出率及是评估结肠镜检查质量的两个重要指标，与肠道准备情况密切相关，肠道准备不充分不仅降低结肠镜检查的有效性和安全性，还影响肠镜检查的腺瘤检出率[14-15]。

大量研究表明，随着肠道准备完成时间与结肠镜检查时间间隔延长，肠道清洁度逐渐下降，尤其是影响右半结肠的肠道清洁情况[10]，由此，可能会降低右半结肠腺瘤检出率。在本研究中，A组肠道准备充分率，从左半结肠88.8%、横结肠77.5.1%到右半结肠68.1%，其肠道准备充分率依次下降，说明在6小时的时间窗内，小肠内可能有部分粪便或肠液已逐渐排入结肠内，从而降低右半结肠、横结肠清洁度，且结肠镜到达回盲部的成功率为78.8%，失败率为21.2%，即超20%患者结肠镜检查失败，由此推断6小时也许并非最佳时间点，或已超过最佳时间窗范围。而B组，全结肠的肠道准备充分率达95.2%，左半结肠97.8%，横结肠97.3%，右半结肠95.7%，总体及各肠段肠道准备充分率仍高于90%，结肠镜到达回盲部的成功率为96.2%，失败率仅为3.8%，远小于1/3[16]，由此推断，B组患者可能处于肠道检查最佳时间窗内。B组肠道准备充分率高于A组(P<0.001)，说明，B组优于A组，即2小时结肠镜检查时间间隔优于6小时时间间隔。

腺瘤作为癌前病变，约85%结直肠癌通过“腺瘤—腺癌”路径演变而来[17]，早期内镜下发现并切除结直肠腺瘤可降低76%～90%结直肠癌发病率[18]。现有研究表明，结直肠腺瘤检出率作为衡量肠道准备质量的重要指标[19]，与年龄、性别、肠道准备情况及退镜时间相关。随着年龄的增长，结直肠腺瘤检出率升高，其中男性腺瘤检出率高于女性[20-21]。本研究中，A、B两组患者年龄及性别无明显统计学差异，且两组患者由同一名经验丰富内镜医师操作，退镜时间控制相对稳定。从数据来看，B组全结肠腺瘤检出率(41.4%)明显高于A组(28.1%)，P=0.01。分别比较各结肠段腺瘤检查率，B组右半结肠、横结肠腺瘤检出率均高于A组(P=0.01、P=0.038)，而左半结肠腺瘤检出率差异无统计学意义。从肠道准备充分率的数据来看，A组左半结肠准备充分率达88.8%，B组为97.8%，两者间虽存在统计学差异，但是两者左半结肠BBPS评分平均分均达2分以上(A组2.2±0.7，B组2.6±0.5)，即此时两组患者多数左半结肠准备满意，内镜下黏膜暴露充分，不影响内镜观察，因此，两者在左半结肠腺瘤检出率方面差异不明显。A、B两组在横结肠腺瘤检查率分别为6.3%、12.9%，两组具有统计学意义(P=0.038)，结合分析，A组横结肠BBPS评分为(2.1±0.8)分，B组为(2.6±0.5)，两组横结肠准备充分率分别为77.5%和97.3%，两者BBPS评分及肠道准备充分率相差较大，且具有统计学意义，故两者腺瘤检出率存在差异。而针对右半结肠，A组BBPS评分为(1.8±0.8)分，B组为(2.4±0.6)分，即A组总体对应的肠道准备情况位于1～2分之间，即肠腔中粪渣残留，影响内镜观察，而B组则对应的2～3分之间，即肠道准备满意，不影响内镜观察。综合右半结肠准备充分率，A组中31.9%患者右半结肠准备不充分，而B组为4.3%，总体肠道准备情况远优于A组，右半结肠检出率受肠道清洁度影响，B组腺瘤检出率明显高于A组(P=0.01)。也由此说明了腺瘤检出率与肠道清洁具有相关性，但当肠道清洁到满足内镜下视野暴露清晰时，腺瘤检出率受肠道清洁度影响不大[22]。

另外，麻醉的安全性是无痛结肠镜检查的保证。麻醉不良事件直接影响结肠镜检查的质量，甚至结肠镜检查的成功率。胃残留是诱发麻醉相关事件的重要因素。大量的胃残渣，特别是胃中的液体，容易在麻醉下倒流，导致吸入性肺炎甚至窒息，美国麻醉指南[23]及2020中国麻醉专家共识中已经明确，无痛肠镜检查前6 h禁食，2 h禁饮。并且有部分研究表明，在饮清亮非酒精性液体2 h后麻醉是安全的[24]。PEG作为清亮电解质溶液，在麻醉前2 h完成肠道准备，属于麻醉安全范围，且在本次研究中，A、B两组均未发生麻醉相关不良事件，证实麻醉前2 h禁饮是安全可行的。

综上所述，2 h结肠镜检查时间间隔优于6 h时间间隔，在不增加麻醉风险的基础上，不仅提高肠道清洁度、肠镜成功功率、腺瘤检出率，降低不必要的重复肠镜检查，还缩短禁饮时间，提高患者耐受性及舒适性，尤其是对于上午行结肠镜检查的患者，可推迟喝泻药的时间，避免半夜起来喝泻药。2 h是否为最佳时间？由于肠道准备质量受多重因素影响[25]，而本研究因缺乏肠道准备质量与其他因素相关性的研究，如患者基础疾病本身对肠道准备质量的影响。因此，对于2 h是否为最佳时间，需要进一步考证。另外，本研究的研究对象主要为住院患者，是否适用于门诊患者，还有待进一步研究。