周利萍， 张昱，彭丽清 ，李欢 ，李岩

咽部异感症是指无器质性病变却时常产生咽喉部的异物感、阻塞感、粘附感等[1]，通常不伴有吞咽障碍或咽部疼痛[2]。咽部异感症是日常临床实践中最常见的不适之一，多达46%的健康成年人在生活的部分阶段中不同程度地为咽部异感症困扰[3]。其病因复杂，发病机制尚不明确[4]，治疗效果差强人意，反复发作，经验疗法无明显缓解,咽部不适症状超过3年者高达75%，症状迁延复发者超5%[5]。目前，高分辨率测压(HRM)的应用对协助咽部异感症的诊治提供了重大的意义[6]，特别是在食管动力障碍的诊断方面具有更精确的特点[1]，本研究旨在比较分析咽部异感症患者食管上食管括约肌(UES)、下食管括约肌(LES)及食管体部动力的特点，以进一步探讨咽部异感症的发病机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察组：回顾性选取2013年8月至2020年5月在云南省第一人民医院消化内科均进行了HRM检测的咽部异物感患者。纳入标准：①年龄20～70岁；②主诉持续或间断咽部异物感的患者，病程>6月，近3月有咽部异感症状；③经内镜检查后未发现咽部及上消化道的器质性病变。排除标准：咽至十二指肠肿瘤、甲状腺疾病、神经系统疾病、系统性硬化症等全身系统性疾病所致的咽部异物感。共计纳入109例研究对象。其中，男42例，女67例；年龄17～69岁，平均年龄(50.28±11.54)岁。共计109例咽部异感症患者纳入观察组中。

对照组：经医院伦理委员会批准后招募健康志愿者行HRM检查作为对照组，入选标准：①年龄20～70岁；②无上消化道症状，近半年无消化系统疾病用药史；③无腹部手术史、全身或代谢性疾病；④经内镜检查上消化道未见器质性病变。排除标准：①未成年人、经期、妊娠期、哺乳期妇女；②无法配合检查者；③拒绝签署知情同意者。共计纳入78名健康志愿者作为正常对照组，其中男37例，女41 例；年龄 22～65 岁，平均年龄(37.60±11.32)岁。

1.2 HRM食管压力测定方法

采用ManoScanTM固态HRM设备(包括测压及计算机记录和分析系统)对研究对照行食管压力检测。受试者测压前1周避免使用影响消化道动力的食物或药物，如含益生菌饮品、促动力药、泻药、镇静催眠或精神类药物等，操作前禁食12 h，禁水6 h，熟悉患者病情、病史、症状、用药史及过敏史等，与患者充分沟通后签署知情同意书。嘱患者取坐位，将36通道测压电极进行压力校准后，将测压导管经通气良好侧鼻腔插入食管，通过咽喉时嘱患者吞咽，当操作记录系统可显示咽部、UES、LES和部分胃内压力时，于鼻翼处用胶带将导管固定，让患者适应片刻后开始记录食管静息压力；随后用一次性注射器抽取5 mL温水注入患者口腔，每口水只允许受试者吞咽一次，若配合不佳出现连续两次及以上的吞咽时，则应删除该次吞咽的数据，再次吞咽，重新记录，每次吞咽至少间隔30 s，进行十次有效的吞咽操作及记录后，采用计算机软件分析系统进行分析，完成测压操作后轻轻拔出导管。

图1 咽部异物症患者的HRM图

图2 健康对照组的HRM图

1.3 观察指标

此次研究为回顾性病例对照研究，未对此次研究对象进行精神心理量表评估。以芝加哥分型3.0[7]为标准分析食管动力学观察指标，分别比较分析观察组与对照组的UES、LES及食管体部运动的食管高分辨测压(HRM)相关参数。

(1)UES相关参数：上食管括约肌静息压力(upper esophageal sphincter basal pressure，UESP)，其正常参考范围：34～104 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；上食管括约肌残余压力(upper esophageal sphincter residual pressure，UESRP)，其正常参考范围：<12 mmHg。

(2)LES相关参数：下食管括约肌静息压力(lower esophageal sphincter basal pressure，LESP)，其正常参考范围13～43 mmHg；下食管括约肌残余压力(integrated relaxation pressure，IRP)，其正常参考范围：<15 mmHg。

(3)食管体部运动相关参数：远端收缩积分(distal contractile integral，DCI)，DCI为计算20 mmHg等压线上食管收缩波幅压力×波幅传送时间×对应波幅所传送的食管长度(单位：mmHg·s·cm)，表示食管平滑肌的收缩力度，代表食管蠕动能力及廓清能力。其正常参考范围：500～5 000 mmHg·s·cm。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 UESP及UESRP的比较

观察组UESP及UESRP均高于正常对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组UESP及UESRP的比较 [M(Q1,Q3)，mmHg]

2.2 两组 LESP及IRP的比较

观察组的IRP明显低于对照组(P<0.05)，而LESP在两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组的LESP及IRP比较 [M(Q1,Q3),mmHg]

2.3 观察组与对照组体部蠕动参数的比较

观察组与对照组的DCI无组间显著差异(P>0.05),见表3。

表3 两组食管体部运动参数的比较[mmHg·s·cm, M(Q1,Q3)]

3 讨论

咽部异感症患者的发病机制目前尚未明确，国内外关于咽部异感症发病机制的研究少见，且无一致结果，其病理生理机制可能与精神心理因素、食管运动功能障碍、食管高敏感(RH)及脑-肠轴功能调节紊乱等相关[8-9]。姚文柱等[10]研究发现非糜烂性胃食管反流(NERD)组、RH组和功能性烧心(FH)组咽部异感的症状评分和发生率比较差异均无统计学意义。如今，先进临床检查技术广泛应用于临床，提高了疾病的诊断水平，随着医务工作者对咽部异感症的不断探索，提示食管运动功能变化可能在其中起着重要作用。目前国内外关于咽部异感症患者上食管括约肌的相关研究较多，但大多研究采用的是传统的测压技术，存在明显的技术局限性；而且关于咽部异感症患者LES及食管体部运动功能的相关研究极少，LES的压力状况、有无松弛障碍、食管体部收缩情况、食管蠕动能力及廓清能力的变化等是否导致了咽部异感症的发生尚不明确。因此本次实验采用HRM对咽部异物感患者的UES、LES及体部运动进行检测，探究其是否存在食管动力障碍。与传统测压方法比较，HRM清晰、直观且精确，更为全面、客观地评估食管运动功能。

本研究结果表明，与对照组相比，咽部异感症患者组UESP及UESRP均显著高于对照组，这与目前的大多数研究结论一致[11-13]。有研究提示咽部异物感是脑肠轴的复杂疾病[14]。UES压力与咽部异感症的严重程度呈正相关[15-16]。从咽部的组织结构剖析，UES由环咽肌、咽肌及近端食管部分最内层环状肌等肌群构成，且食管有丰富的迷走神经分支支配，感觉亦极其灵敏。咽部异感症患者UESP及UESRP升高，可刺激迷走神经兴奋，诱导UES肌群发生痉挛，进而使皮质感觉中枢兴奋反射性地产生咽部异物症[17]。而这种环咽肌的痉挛在空咽时可产生异物感、黏着感、阻塞感等，但由于无器质性的病变故不存在吞咽障碍及疼痛感。

咽喉反流比较典型的症状是咽部不适，包括咳嗽、咽部异感症等[18]。顾昀等[19]研究发现咽喉反流患者LES压力较对照组更低有显著差异。目前有研究表明咽部异感症可能与LES降低相关[20-21]。此外，亦有研究发现咽部异感症的产生与LESP升高有关[22]。从吞咽时LES的功能状态观察，一过性 LES 松弛可自发出现在LES压力相对稳定或LES松弛状态。当LES一过性松弛时，气体可从近端胃反流至食管。当LES一过性松弛频繁增加时，胃内容物便可反流至食管，导致餐后15 min反流事件的发生概率增加[23]。理论上推测咽部异感症患者是否存在LESP偏低，或IRP降低，进而使胃内容物越过LES的压力带反流入食管腔导致咽部异感症的发生；或者咽部异感症患者是否存在LES基础压力异常升高，LES残余压力升高，松弛状况不佳，引起食团较长时间停留于食管体部从而导致咽部异感症的发生两种可能。本研究结果显示，咽部异感症患者组与对照组相比，LESP及IRP均低于对照组，因此首先排除咽部异感症患者因LESP及IRP升高，松弛状态不佳所致咽部异感症发生的可能。其次，与对照组相比，咽部异感症患者组LESP偏低，17.9 mmHg (13.55，25.20)vs20.15(15.48，25.34)mmHg，但该差异不具有统计学意义(P=0.165)。IRP也较对照组低，8.00(5.20，10.45)mmHgvs9.52 (6.32，11.64) mmHg，且差异具有统计学意义(P=0.039)。该研究结果说明咽部异感症患者虽然LESP无明显异常，但因其IRP较低，过度松弛，在吞咽过程中，容易促使胃内容物反流入食管腔，进一步刺激上食管括约肌肌群，导致咽部异感症的发生。本研究结果提示GERD对咽部异感症的发生有重要作用。该研究结果也符合GERD患者LES过度松弛的表现，此外，与食管酸化或者扩张引起UES反射性收缩的推理一致[24]。表明UES高压及LES过度松弛均可能参与了咽部异感症的发生过程。

有研究提示咽部异感症患者可能存在一定的食管体部动力障碍[25-26]。曾有一项究使用了HRM对21例咽部异感症患者进行评估，结果提示67%的咽部异感症患者存在食管障碍，其中弥漫性食管痉挛和节段性蠕动的发生率为14%，余29%为不明确的食管动力障碍[27]。但目前有些高分辨率食管测压研究样本量较少，或者混杂因素较多。本研究对食管体部运动主要采用DCI数值,在参考值范围内，DCI越高说明食管蠕动能力及廓清能力越强。本研究结果显示，咽部异物感患者组中的DCI数值高于对照组，但并无统计学差异，表明咽部异感症患者组食管蠕动能力及廓清能力正常，提示食管体部的运动障碍可能不是咽部异感症的发生机制。

综上所述，结合目前研究结论提示咽部易感症具有明显UES高压特点，环咽肌的痉挛可能是其发生机制，而LES过度松弛导致的胃食管反流可能共同作用于咽部异感症的发生。而食管蠕动能力、廓清能力可能与咽部异感症的发生无关。然而，本研究的不足之处在于该研究样本数量有限，且对照组选择健康志愿者，年龄平均值较低，可能会影响结果的精确性，此外，有研究表明精神因素是导致咽部异感症产生的发病因素之一[28]，咽部异感症多伴有焦虑抑郁及睡眠障碍[29-30]，而本次研究为回顾性的病例对照研究，未对患者进行精神心理评估，故可能存在混杂因素。目前相关研究呈现出食管动力异常的多样性，随着HRM的推广，咽部异感症患者食管功能方面的研究仍值得进一步深入探究。

致谢：特别感谢华中科技大学同济医院附属协和医院消化内科侯晓华、向雪莲教授对本文的大力支持。