徐婷，董恩宏，郭丽君，鲍勇

随着寿命的延长，老年人常见疾病发病率和伤残率逐年上升，我国60岁以上老年人近半数（53.2%）患有高血压、糖尿病等慢性疾病［1］。老年患者慢性病患病率从高到低排列依次是高血压、脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎和缺血性心脏病［2］。老年患者的慢性病具有病程长、流行广、费用高、致残致死率高等特点，是因病致贫、返贫的重要原因，如不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。《“健康中国 2030”规划纲要》明确指出：促进健康老龄化，建立老年医疗卫生服务体系，将居家、社区、机构养老与慢性病防治管理结合起来，加强健康指导和综合干预。在老年慢性病管理等卫生服务模式上进行创新，重点进行疾病监测、档案管理、诊疗建议、康复服务等［3］。延续性健康管理（transitional health management）又称过渡期健康管理，是通过一系列的行动设计，使患者能够在不同的健康照护场所（如医院、社区、家庭）都能够受到协作与连续的照护，是住院护理服务走向社区健康管理的延伸［4］。延续性健康管理可以改善患者预后，提高治疗依从性，降低再住院率，降低医疗费用，改善患者生活质量，提高医疗资源的利用率［5］。国外延续性健康管理工作开展相对较早。20世纪90年代，美国就将延续健康管理服务应用到老年慢性病患者的出院后社区随访工作当中，通过评估患者病情，制定相应健康管理方案，大幅降低医疗费用［6］。我国目前相关研究与实践尚处于起步阶段，在延续性健康管理措施、评价指标等方面有很大提升空间［7］。本研究通过问卷调查法，了解并分析老年慢性病患者延续性健康管理服务需求现状，归纳总结延续性健康管理服务措施，指导老年慢性病患者的防治工作。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2019年7—9月采用便利抽样法在上海市2家三级甲等医院住院部，抽取即将出院的老年慢性病患者进行问卷调研。纳入标准：（1）所患疾病为老年患者常见慢性病的前3位（高血压、脑血管疾病、糖尿病）；（2）上海常住居民（居住时间≥1年）；（3）年龄≥60岁；（4）意识和思维清楚，能进行正常沟通交流；（5）知晓并自愿参与。

1.2 研究方法 在大量检索国内外相关文献和咨询相关专家的基础上，自行设计问卷进行调研［8-14］。问卷包括3个部分：（1）基本信息，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、所患疾病。（2）延续性健康管理需求“疾病治疗型”健康管理需求和“健康促进型”健康管理需求两个维度，各6个条目。采用Likert 5级评分法，完全不需要～非常需要分别计1～5分，计分越高，患者对该项延续性健康管理需求越高。（3）出院后延续性健康管理需求形式，包括服务地点、随访形式、服务提供者、服务费用。研究小组于2019年5月对某三级甲等医院住院部45例老年慢性病住院患者进行预调查，问卷总Cronbach'sα系数为0.897，两个维度的Cronbach'sα系数分别为0.933和0.917，具有良好的信效度，最终形成老年慢性病患者延续性健康管理需求问卷。正式调查由经研究小组培训的6名调研人员实施。调研人员在现场，向患者讲明调研目的，征得患者同意后，匿名填写问卷，当场回收问卷。正式调查共发放问卷600份，回收有效问卷587份，有效回收率为97.8%。

1.3 统计学方法 使用EpiData软件进行数据双机录入并构建数据库，采用Stata 13.0统计软件进行统计学分析。计数资料以相对数表示；符合正态性及方差齐性的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；采用多元线性回归分析延续性健康管理总需求及各维度的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 587例老年慢性病住院患者中，男356例（60.6%），女231例（39.4%）；平均年龄为（70.0±0.8）岁；初、高中文化水平患者370例（63.0%）；已婚292例（49.7%）；患脑血管疾病者214例（36.4%），患高血压者196例（33.4%），患糖尿病者177例（30.2%）（见表1）。

表1 不同基本情况老年慢性病患者延续性健康管理需求比较Table 1 Scores of transitional health management demands of elderly patients with chronic disease by personal characteristics

2.2 患者出院后延续性健康管理服务内容需求 患者出院后延续性健康管理服务需求总分为（3.3±0.5）分。

2.2.1 “疾病治疗型”健康管理需求维度 需求最高的3个项目依次是安全用药指导〔（4.6±0.1）分〕、疾病监测〔（4.5±0.3）分〕、随访指导〔（3.8±0.5）分〕。所有患者均认为“安全用药指导”是延续性健康管理的必要项目（见表2）。

2.2.2 “健康促进型”健康管理需求维度 需求最高的3个项目依次是合理运动指导〔（3.4±0.2）分〕、饮食营养指导〔（3.4±0.2）分〕、心理疏导〔（2.8±0.4）分〕（见表2）。

2.3 不同基本情况老年慢性病患者延续性健康管理需求比较 不同年龄、文化程度、婚姻状况患者的延续性健康管理总需求、“疾病治疗型”需求得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；所患疾病不同患者的延续性健康管理总需求、“疾病治疗型”需求、“健康促进型”需求得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.4 老年慢性病患者延续性健康管理需求影响因素的多元线性回归分析 分别以“疾病治疗型”健康管理需求维度得分、“健康促进型”健康管理需求得分和延续性健康管理总需求得分为因变量（赋值：完全不需要=1，不太需要=2，一般=3，需要=4，非常需要=5），以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量进行多元线性回归分析。自变量赋值情况见表3。多元线性回归分析结果显示年龄、文化程度是老年慢性病患者“疾病治疗型”健康管理需求的影响因素（P＜0.05，见表4），相关基本情况对“健康促进型”健康管理需求没有影响（P＞0.05，见表5），年龄、文化程度、所患疾病是老年慢性病患者延续性健康管理总需求的影响因素（P＜0.05，见表 6）。

表3 多元线性回归分析变量赋值表Table 3 Assignment for the factors associated with transitional health management demands analyzed with multiple linear regressions

表4 老年慢性病患者疾病治疗型健康管理需求得分影响因素的多元线性回归分析Table 4 Multiple linear regressions analysis of influencing factors for treatment needs among elderly patients with chronic disease

表5 老年慢性病患者健康促进型健康管理需求得分影响因素的多元线性回归分析Table 5 Multiple linear regressions analysis of influencing factors for health promotion needs among elderly patients with chronic disease

表6 老年慢病患者延续性健康管理需求总得分影响因素的多元线性回归分析Table 6 Multiple linear regressions analysis of influencing factors for overall needs of transitional health management among elderly patients with chronic disease

2.5 患者出院后延续性健康管理需求形式 从延续性服务提供地点需求来看，选择最多的是到社区卫生服务中心（38.8%，288/587），其次是家中（33.9%，199/587） 和医院（27.3%，160/587）； 从随访形式的需求来看，大部分患者的选择是微信群随访（36.3%，213/587）和电话随访（35.6%，209/587）；从服务提供方的需求来看，选择最多的是社区护理人员（37.0%，217/587），其次是医院护理人员（34.7%，204/587）；从延续性服务费用的支付方式来看，大部分患者支持将延续性健康管理费用“纳入社会保险”，或者“以纳入社会保险为主，政府提供可选择自费项目”，共占77.4%（见表7）。

表7 老年慢性病患者延续性健康管理需求方式Table 7 Preferred services of transitional health management in elderly patients with chronic disease

3 讨论

整体来看本次调研对象男性患者（60.7%）多于女性患者（39.3%），以65～岁年龄段患者（32.0%）、高中文化水平（63.0%）为主。所患疾病类型所占比例相差不大。

3.1 延续性健康管理服务需求普遍存在，但需求内容不均衡 从延续性健康管理需求内容的总体得分〔（3.3±0.5）分〕来看，有一定的市场需求潜力。从需求内容的两个维度来看，患者对直接跟疾病治疗相关的健康管理内容需求明确，比如疾病监测、用药指导、并发症健康管理等都是患者非常关注的健康管理内容。而由于健康教育水平的不够，患者对疾病普遍存在 “只治不防”的现象，对健康促进的重要性没有足够重视，对健康预防和健康生活方式（健康饮食、合理运动、康复训练、心理疏导）与疾病间的关系认知还不足。大多数老年人对“建立健康档案”的作用不够了解，对“健康教育”持“无所谓”态度（48.7%），这说明在自我健康管理的意识和教育推广上有待加强。目前老年慢性病患者将延续性健康管理的需求主要集中在“疾病治疗型” 健康管理需求上：疾病监测、安全用药指导、并发症健康管理，对健康促进的关注度还不足。这提示在推广延续性健康管理理念时，一方面要注意通过多种渠道，推动健康促进需求；另一方对患者重视的需求项目给予足够的关注，提供全面周到的服务。加强健康管理意识，让更多的老年患者意识到良好的身体状态、较强的自身免疫能力更有利于治病防病［15］。

3.2 老年慢性病患者延续性健康管理需求影响因素分析 多元线性回归分析结果显示老年患者延续性健康管理总需求受年龄、文化程度的正向影响，所患疾病方面高血压患者产生正向影响；老年患者延续性“疾病治疗型”健康管理需求维度受年龄、文化程度的正向影响；老年患者延续性“健康促进型”健康管理需求维度不受相关因素的影响。这说明与之前的研究结论一致，患者的受教育程度影响了其对延续性健康管理需求，特别是疾病治疗型需求的认知［16］。同时，随着年龄的增长，患者对延续性健康管理的需求会逐渐加强。因此，循序渐进的健康知识宣传教育，应成为老年慢性病患者延续性健康管理的一项重要工作，有待于有计划、有目标、有秩序的推进。此外，疾病类型影响患者对延续性健康管理的重视程度。因此，应合理配置医疗资源，将老年慢性病延续性健康管理下沉到社区，开展多种慢性疾病的健康教育，提高患者对不同疾病类型的认知；在健康促进型需求方面，不同性别、年龄、教育水平、疾病类型的患者均缺乏对健康促进需求重要性的认知，“只治不防”的现象凸显［17］。

3.3 充分重视延续性健康管理需求方式的多样性 从调研结果来看，老年慢性病患者对延续性健康管理的服务形式呈现多样性的特点。在提供服务的场所方面，大多根据自身情况进行选择，没有体现出特别的偏好。受传统就医观念的影响，仍有较大比例的患者倾向于由各大医院提供延续性健康管理服务。而基于我国优质医疗资源的有限性和紧缺型，应充分引导患者将延续性健康管理下沉到社区，有利于医疗资源的合理配置［18］。其次，随着科技的不断进步，微信群、智能手机平台等现代化随访形式因其快速便利的特征，已逐步为广大老年患者所接受。因此，应充分利用高科技手段，为老年慢性病患者提供优质高效的延续性健康管理服务。延续性健康管理的收费与否、如何收费等问题，是延续性健康管理服务的供需双方都非常关注的敏感因素。一方面，患者希望这部分费用能够纳入社会保险，减轻自身经济负担；另一方面，提供服务的医护人员对收费方式尚不明确，延续性健康管理服务在部分医院或社区以免费的形式进行试点，不利于医护人员长期稳定的提供该项服务［19］。与延续性健康管理相关的政策、制度、评估标准等有待于进一步的研究和推进。

作者贡献：徐婷、鲍勇负责文章的构思与设计、文章的质量控制及审校；徐婷、董恩宏负责研究的实施与可行性分析；徐婷负责数据收集、论文撰写、论文修订；董恩宏、郭丽君负责数据整理；郭丽君负责统计学处理、结果的分析与解释；董恩宏负责英文的修订；鲍勇对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。