李海霞，李向培，赵宵帝，王玲

糖尿病是由于人体完全不能分泌或不能分泌足够的胰岛素或无法有效使用胰岛素而导致血液中的葡萄糖水平升高时发生的一种慢性病［1］。糖尿病主要有4种类型：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病及妊娠期糖尿病，其中2型糖尿病最常见，约占所有糖尿病的90%［2］。随着城市化的加快、不健康饮食的增加，以及久坐的生活方式导致了较高肥胖率和糖尿病发病率。目前，全球约11个成年人中有1个患有糖尿病，而且患者人群主要集中在发展中地区，2017年国际糖尿病联盟（IDF）发布的第八版全球糖尿病概览显示，我国糖尿病患者人数以1.144亿位居全球第一［3］。

一项跨越四大洲针对糖尿病患者的调研发现，糖尿病患者自身对于疾病管理非常欠缺［4］，且研究发现2型糖尿病容易引发肠癌、乳腺癌、肺癌等癌症［5］，还易引发精神疾病和心理问题，与肝病发生率有强相关性［6-7］，因此糖尿病的管理与治疗对于社会健康非常重要。目前2型糖尿病患者血糖控制主要还是通过药物手段进行干预，但是医学营养治疗在其中也发挥重要作用。有研究表明适当的医学营养治疗可以降低2型糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）水平0.5%～2%，降低1型糖尿病患者HbA1c水平0.3%～1%［8］，但是其中各营养素建议对血糖控制存在矛盾的地方，本综述主要讨论和总结目前2型糖尿病患者血糖管理中医学营养治疗的策略，并对这些策略机制及研究中矛盾的地方进行分析和讨论，为2型糖尿病营养治疗的进一步研究提供方向。

1 碳水化合物摄入量、种类的选择

饮食中的碳水化合物是影响人体健康的主要营养素。含碳水化合物的食物中含有各种比例的糖、淀粉和纤维，对血糖反应具有广泛的影响［9］。限制碳水化合物摄入量是改善患者尤其是2型糖尿病患者餐后血糖水平的第一步。虽然目前尚未确定理想的碳水化合物摄入量，但是研究表明，降低碳水化合物的摄入量可以降低血糖及胰岛素水平［10］。与传统的高碳水化合物膳食计划相比，2型糖尿病患者通过适度限制总碳水化合物摄入量可以降低血糖负荷（GL）［11］。研究发现降低碳水化合物的GL可以使HbA1c水平降低20.2%～20.5%［10］。就血糖控制而言，治疗2型糖尿病的目的是将HbA1c降至目标水平，并降低血糖的可变性，以避免低血糖和餐后血糖的广泛波动。

为了进一步优化血糖控制，协调碳水化合物的种类，控制其GL和血糖指数（GI）是第二步。大量研究表明，低GI饮食可改善2型糖尿病患者的餐后血糖水平［12］，因为低GI的食物容易产生饱腹感，同时引起较低的胰岛素水平，而且低GI饮食也符合中华医学会糖尿病学分会及中国医师协会营养医师专业委员会对于糖尿病营养管理的建议［13］。在一项纳入41例2型糖尿病患者（平均HbA1c水平为7.1%）的研究中，发现低GI饮食（GI：37，GL：13）可使餐后血糖明显降低39%，胰岛素反应降低26%［14］。大米是我国主要碳水化合物来源，但是由于不同品种含的直链淀粉和支链淀粉比例不同，因此GI值不同，孟加拉大米直链淀粉含量约为27%，GI值为37，印度香米直链淀粉含量20%～25%，GI值为50～58；东北大米的GI值则高达83［15］。

截至目前，膳食纤维具有独特的降低餐后血糖水平的证据最确切。富含纤维的饮食，特别是谷物纤维，可以降低餐后血糖水平，降低糖尿病风险。研究发现摄入全谷物纤维每日增加2 g，糖尿病风险降低6%［16］。一项包含9项交叉研究的Meta分析显示，燕麦片、β-葡聚糖可以明显降低餐后血糖和胰岛素反应［17］。我国一项针对超重2型糖尿病患者餐后血糖改善的临床研究，对比低脂肪饮食和高膳食纤维饮食对餐后血糖的改善情况，研究发现每天食用100 g全麦燕麦的受试群体可以降低餐后血糖水平［18］。研究发现，全麦食品加工程度也会对餐后血糖有影响，餐后血糖曲线下增加的面积（iAUC）与全麦晶粒尺寸呈反比［19］。FRANZ等［20］和VEGA-LOPEZ等［21］全面分析GI、GL与糖尿病风险及糖尿病患者血糖控制的相关性的Meta分析结果发现对HbA1c水平没有明显影响，对空腹血糖的影响则各不相同，而膳食质量等其他指标，如膳食纤维或全谷物，更有可能预测血糖控制结果。因此鼓励糖尿病患者和有糖尿病风险人群饮食中至少摄入建议的膳食纤维帮助适度降低HbA1c，比如蔬菜、豆类（豌豆和小扁豆）、水果和未加工的谷物［9］。

这些发现有助于医疗保健专业人员通过调节饮食中碳水化合物的含量和类型，在糖尿病患者中实现最佳的餐后血糖控制。但是其中也存在矛盾的地方，导致GI和GL在临床应用中存在不确定性，也为日后研究指明方向，即日后需要进一步探索GI/GL对血糖确切的影响，确定最佳碳水化合物的摄入量，同时结合糖尿病病理和生理特点，探索是否可以通过干扰代谢物来达到血糖控制目标。

2 膳食蛋白质

目前，蛋白质的摄入量对无肾脏疾病的糖尿病患者或糖尿病前期人群影响的研究较少。研究表明，蛋白质摄入的量及时间对餐后血糖的波动有影响。一项包含12例2型糖尿病患者（平均HbA1c为7.1%）的研究中，早餐高蛋白饮食（35%蛋白质，45%碳水化合物）升高了17%的餐后血糖水平和葡萄糖依赖性促胰岛素肽（GIP）的曲线下面积（AUC），与此同时，患者接受高碳水化合物饮食治疗时（15%蛋白质和65%碳水化合物），两个参数均升高23%［22］，该研究表明在2型糖尿病患者中，与高碳水化合物早餐相比，食用高蛋白早餐会减弱餐后葡萄糖反应。另一项为期12周对比30%和15%的蛋白质摄入量对糖尿病患者体质量、空腹血糖、胰岛素需要量等指标影响的研究发现，30%蛋白质摄入量的患者各指标改善更为明显［23］。但是有一些对比研究发现不同的蛋白质摄入量对糖尿病没有实质的影响。2013年一项Meta分析显示，研究周期4～24周，蛋白质摄入量25%～32%的高摄入组比15%～20%的低摄入组体质量下降更多（2 kg），HbA1c水平降低更明显（0.5%），但是两组之间无统计学差异［24］。

蛋白质类型对糖尿病患者餐后血糖影响的研究很少，尤其是针对乳清蛋白的研究。一项纳入56例2型糖尿病患者为期12周的临床试验证明，乳清蛋白的高能量早餐饮食与蛋白质来源于鸡蛋、金枪鱼和大豆的饮食相比，更明显地降低餐后葡萄糖AUC（19%比12%）［25］。关于乳清蛋白摄入时间，研究表明碳水化合物餐前食用可以减慢胃排空速率、降低餐后4 h内血糖［26］。这一发现在其他研究中也得到证实，其中一项纳入15例受试者的研究显示，在碳水化合物餐前食用乳清蛋白，餐后180 min内血糖水平下降28%，可能是因为在碳水化合物早餐前摄入乳清蛋白，可增加2型糖尿病患者的早期和晚期胰岛素分泌，提高胰高血糖素样肽1（GLP-1）反应，从而降低餐后血糖［27］。另一项研究也表明，糖尿病患者在食用碳水化合物食品之前先食用蔬菜和蛋白质，平均血糖水平在餐后30、60、120 min分别降低了28.6%、36.7%和16.8%［28］。

综上所述，蛋白质摄入量对糖尿病患者血糖控制有一定的影响，且在为糖尿病患者进行营养治疗指导时，蛋白质的摄入种类和摄入时间顺序应纳入考虑范围，以达到最佳血糖控制目标，而且其通过改变蛋白质摄入时间顺序，从而改变胰岛素敏感性发挥作用的机制值得进一步探讨。

3 膳食脂肪

有糖尿病风险或糖尿病患者应遵循个体化的能量平衡计划，以达到或维持理想的体质量和血糖水平并满足人体营养需求。其中脂肪提供的饮食能量应占总卡路里摄入量的20%～30%。但是在研究糖尿病相关的代谢目标和脑血管疾病（CVD）风险时，消耗脂肪酸的类型比脂肪总摄入量更重要［29］。虽然美国膳食指南、美国糖尿病协会、美国心脏协会强烈支持减少油脂工业加氢的反式脂肪，但膳食饱和脂肪酸增加心血管疾病风险目前仍是一个存在争议的问题［30］。一项荟萃分析发现膳食饱和脂肪酸与全因死亡率、CVD死亡率、缺血性卒中或2型糖尿病无关［31］。而包括2型糖尿病患者在内的多项随机对照试验均报告了地中海式饮食模式因富含丰富的不饱和脂肪酸可以改善血糖和血脂［32］。膳食增加植物油（如油菜、玉米）和核桃中长链ω-3多不饱和脂肪酸及深海鱼（尤其是ω-3多不饱和脂肪酸含量丰富的鱼）消耗对2型糖尿病相关CVD死亡有保护作用，但是ω-3多不饱和脂肪酸补充剂对心血管无保护作用［33］。

除此之外，虽然美国糖尿病协会、英国国家卓越医疗服务研究院等推荐摄入富含多不饱和脂肪酸的饮食可以达到预防和治疗糖尿病的目的，但是目前多不饱和脂肪酸对2型糖尿病的预防作用也是一个有争议的话题。研究提示富含多不饱和脂肪酸饮食可明显增加空腹血糖或对HbA1c无明显影响。然而发表在BMJ杂志的一项包含83项随机对照试验、涉及12万受试者的Meta分析，全面分析总多不饱和脂肪酸及不同类型多不饱和脂肪酸对糖尿病患者血糖控制的影响，发现ω-3、ω-6或总多不饱和脂肪酸对2型糖尿病的预防和治疗影响很小或没有影响［34］。

上述研究结果存在诸多不一致，可能是研究中脂肪类的食物来源不同所导致。尽管如此，结合指南、共识和临床实践［9，13，35］，在预防糖尿病或是糖尿病患者血糖控制，对于脂肪摄入类型的推荐仍然是以减少饱和脂肪酸摄入量、摄入不饱和脂肪酸为主。

4 饮食因素及模式建议

研究表明，全麦摄入与糖尿病风险降低相关，相反，加工谷物的摄入与糖尿病风险增加有关［36］。经常食用红肉，特别是熏肉、腊肠、热狗及培根等加工的肉及加糖饮料会增加糖尿病风险［36］。同时食用富含多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的坚果对于预防糖尿病有益处［37］。水果和蔬菜的总摄入量与糖尿病风险无关，但是增加绿叶蔬菜摄入量可以降低糖尿病的风险［38］。因此各大指南和共识都推荐健康的饮食习惯通常富含水果、蔬菜、坚果、豆类、鱼、植物油及低脂肪乳制品，减少红肉、加工肉、精制谷物、盐及食物添加剂（色素、添加糖等）的食用［13，35，39］，因为这种模式通常富含纤维、维生素、多不饱和脂肪酸、抗氧化剂及矿物质，且GI/GL、钠、脂肪含量低，可以降低糖尿病风险［40］。一项Meta分析（包含20个随机对照试验）研究不同饮食模式（低碳水化合物、低GI、高纤维、高蛋白、素食/纯素食和地中海饮食模式）对2型糖尿病患者血糖控制、血脂和体质量的影响，发现低碳水化合物、低GI、高蛋白和地中海饮食模式在糖尿病管理中最有效，其中地中海饮食模式可以实现血糖控制［41］。在另外一项Meta分析中也观察到了类似结果，地中海饮食模式可以将HbA1c水平降低0.30%～0.47%［42］。地中海饮食特点为大量新鲜蔬菜（生食）、水果（生食）、 坚果、橄榄油和红葡萄酒等，是欧洲地中海北岸国家常见的传统饮食方式［43］。营养丰富的地中海饮食组合，可以提高胰岛素敏感性，且富含抗氧化剂，因此可以降低氧化和炎性反应，从而降低糖尿病及其相关心血管疾病的发生率［44］。

总体而言，饮食因素与糖尿病之间的相关性已被广泛研究，但是很少被各协会评为高质量证据，但其在2型糖尿病预防中起到非常重要的作用，因此，未来应该对饮食因素进行更进一步研究及更详细的评估。

5 按时用餐及餐后运动

葡萄糖大部分代谢途径都是由生物钟控制的，而生物钟与进餐时间是同步的。糖尿病患者合理控制进餐时间很重要，如果不按时用餐很容易发生血糖的高低波动，而血糖的波动幅度大会增加糖尿病肾病、动脉粥样硬化、糖尿病足等并发症的危险性。如未吃早餐会导致脂肪生成增加、HbA1c水平升高和血糖控制不良，也会增加肥胖、胰岛素抵抗及2型糖尿病风险［45］。研究发现未吃早餐的2型糖尿病患者血浆葡萄糖和胰高血糖素的AUC分别提高了37%和15%，而胰岛素和GLP-1的AUC分别降低了17%和19%［46］。除此之外，营养和运动的协同作用可以在糖尿病预防和血糖控制中发挥重要作用，与未干预组相比，强化饮食和运动干预治疗的个体糖尿病发生率分别降低58%和39%［47］。且有研究表明餐后运动可以有效降低2型糖尿病患者HbA1c水平及餐后血糖，尤其是餐中含有大量碳水化合物的患者［48］。同时，餐后运动可以降低肥胖风险，一项随机临床试验表明体质量减轻与HbA1c之间具有相关性，可以通过体质量减轻降低HbA1c和空腹血糖［49］。总体而言，这些研究提示临床指导中严格控制用餐时间及促进餐后运动对于2型糖尿病患者血糖控制大有益处。

总之，2型糖尿病患者血糖升高会增加心血管疾病、肾病、癌症等疾病的风险，对健康造成威胁。在临床治疗中，可以利用胰岛素及其类似物、磺酰脲类促泌剂、二甲双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂等药物进行血糖控制。除此之外，还可以采取以下6种营养措施协同控制患者血糖：选择适量和合适的碳水化合物、食用特定的蛋白质、增加不饱和脂肪酸摄入、采用地中海饮食模式、按时用餐及加强餐后运动。当然，截至目前，针对糖尿病血糖控制的营养治疗策略还存在许多不足及矛盾值得进一步探索。未来可以长期监测和评估患者的血糖水平变化，寻求更理想的血糖控制方案。

作者贡献：李海霞进行文章的构思并撰写文章；李向培、赵宵帝负责文献的检索和整理；王玲进行具体指导并提出修改建议，负责文章质量控制。

本文无利益冲突。