Leon Piterman，Marika Vicziany，林楚玲（译），黄文静（译），杨辉（译）

正如我们如下所要辩论的，在西班牙流感（1918年）大流行与当下的新型冠状病毒肺炎大流行之间，进行有科学意义的对比，其结果是令人担忧的。

最乐观地讲，我们至少希望从过去曾经的大流行或流行病，如重症急性呼吸综合征（SARS）或中东呼吸综合征（MERS）中汲取相关经验，并可将这些经验转化为未来紧要关头的战略规划和行动。然而可悲的是，大流行很可能卷土重来。历史已经给我们上过惨痛的课。我们生活在一个复杂的生态系统中，与那些不友好的、一直在伺机袭击我们的致病生物，共栖共存。在与致病生物的较量中，人类不会常胜。尽管医学知识有了重大的进展，然而在没有疫苗和缺乏治疗措施的情况下，我们经常还是要祭出历史悠久的抵挡策略。我们现在抗击新型冠状病毒肺炎大流行采用的隔离措施，也是当年防御西班牙流感大流行时的措施。

虽然西班牙流感大流行所造成的影响，与新型冠状病毒肺炎大流行造成的影响，有一些相似之处，但两者之间也有明显不同。1918年，世界人口约为25亿，估计当时有5亿人受到感染，占世界人口的20%；多达5 000万人死亡，占感染人数的10%，且罹患和死亡者以20～40岁的年轻人居多。而新型冠状病毒肺炎大流行中，世界人口已达80亿，感染者超过2 700万，死亡率则以老年人最高［1］。考虑西班牙流感大流行时，老年人可能因为过去接触过其他的流感毒株而获得了部分免疫力。在西班牙流感大流行中，澳大利亚的情况貌似比现在这个大流行中的其他国家要好。然而，1919年大流行的第二波和第三波所造成的损失，远大于第一波的破坏性。我们必须认识到，当目前澳大利亚大多数州正在从第一波中恢复的时候，维多利亚州可能正在经历第二波疫情。当西班牙流感在澳大利亚暴发时，澳大利亚联邦政府才刚成立18年。就像现在各州的做法一样，当时大多数州在实施政策与行动方面是各自为政的。那个时候“江湖庸医”大行其道，包括吸入硫酸锌蒸汽、接种几种细菌菌株混制的疫苗，这些做法也许能预防细菌性肺炎，但对病毒感染无效［1］。直到西班牙流感大流行的10年之后，我们才分离出致病的病原体，即H1N1流感病毒；直到20世纪90年代中期，才对这个病毒进行基因测序，并发现H1N1的禽流感变种［2］。相比之下，2020年初，研究人员只用了几周的时间就完成了新型冠状病毒的基因测序。与新型冠状病毒肺炎有关的正确信息和错误信息传播速度远远超过当时西班牙流感的信息传播速度。我们现在生活在数字时代，数字时代有利于可靠信息的传播，但也往往阻碍正确信息的传播，从而创造了一个像西班牙流感大流行时那样的消息跳蚤市场。有人鼓动大家使用锌含片和维生素D，说这样可以预防新型冠状病毒感染，然而几乎没有任何证据支持这些做法的临床功效。锌和维生素D这些药剂毕竟还是相对无害的，但是我们不能说羟氯喹无害，因其的确存在引起心律失常和致死的风险。1919年西班牙流感大流行时，澳大利亚基本上还是单一文化的国家，盎格鲁-撒克逊文化是当时的主流。现在，澳大利亚25%的人口在海外出生，50%有家人在海外出生。人们把他们自己的健康信仰，带入了临床服务的环境。他们的信息源不仅局限于澳大利亚的媒体，更依赖于从他们的祖国传递过来的消息，通过各种媒介可以轻易获得这些信息。考虑到各人群间健康素养方面的差异，我们的卫生主管部门发布的信息要更加准确，而且要有多种语言的翻译。这些是新型冠状病毒肺炎大流行时期出现的挑战，在西班牙流感大流行时并没有这个问题。从正反两方面看，信息时代在新型冠状病毒肺炎大流行期间，可能有利于遏制病毒传播以减少死亡人数；然而，沉重的信息超载和伪劣信息散播，可能会导致推高焦虑程度的后果。

这两次大流行的控制传染方法是相似的，除了依赖于古老的原则如检疫、隔离、保持社交距离外，这次新型冠状病毒肺炎的防疫还新加了“封锁”这一项。这次的新型冠状病毒肺炎大流行和1918—1919年的西班牙流感大流行致病的病毒都是新出现的，而且都源于另一物种：流感病毒H1N1是禽类，新型冠状病毒可能是蝙蝠或其他动物。西班牙流感始发于1918年8月，于1919年1月传入澳大利亚。病例的传入是通过越洋船只运载自欧洲回国的被感染士兵，途中经历了4～6周后抵达澳大利亚。而现代旅行方式（航空）能以更快的速度将新型冠状病毒带入我们的国家。不过就像其他地区的情况一样，豪华游轮的航运形式，也对新型冠状病毒在澳大利亚的传播起了推波助澜的作用。在这两次大流行中，检疫措施都是捉襟见肘。1919年从欧洲返回的战士被安置在一个特定的检验场所，但是战士逃跑时有发生，从检疫场所逃逸的人将病毒传播到了居民社区。2020年的新型冠状病毒检疫也是问题百出：海外回国者被安排在没有准备好的酒店里，招聘缺乏培训的保安人员提供服务，海外返回的感染者把病毒传染给保安，保安再把病毒带回社区的家中。

1 大流行对心理健康的影响

必须认识到，当医务人员在处理危及生命的危险时，我们往往忽视对因大流行造成的心理健康问题的管理。对西班牙流感大流行造成心理问题的文献廖廖无几，对新型冠状病毒肺炎大流行造成心理问题的相关研究，也大多是应景的、描述的和预测的。没有人通过临床试验研究探索新型冠状病毒肺炎大流行期间和之后某个特定心理干预措施的效果。因此，尽管全球在过去6个月出版了5万多篇关于新型冠状病毒肺炎的论文，但其中涉及心理健康问题的研究少之甚少。

由于缺乏可靠的数据，将新型冠状病毒肺炎大流行与西班牙流感大流行的心理健康问题进行比较，是非常困难的。澳大利亚护理人员曾报告流感大流行期间一线医生的绝望感受。挪威的一项研究表明，西班牙流感大流行期间自杀率比大流行之前和之后高出7倍。还有一些证据表明西班牙流感导致了神经精神方面的临床表现。流感在急性期对脑的结构性损伤可表现为急性的或潜伏性的精神症状，如意识混乱、谵妄和认知紊乱。西班牙流感患者中有100万病例出现了嗜睡性脑炎，导致困倦、运动障碍和意识混乱。大流行数年后发现，大量的帕金森病例与西班牙流感有关，因此提出西班牙流感可能是帕金森病的病因之一［3］。

为了做出西班牙流感对心理健康影响的有根据的估计，我们可以借鉴2003年SARS和2009年的猪流感H1N1的研究。在SARS大流行期间，美国36%的住院患者出现了精神疾病症状［4］。由于西班牙流感的严重程度及高死亡率，那些在家、在医院或其他照护机构卧床的患者中，可能会出现相同比例的心理问题。将这个估算用在目前新型冠状病毒肺炎大流行上，那么目前在澳大利亚有超过3 000例患者需要精神病学服务。在美国，这个估计数字可能超过100万。HAWRYLUCK等［4］也在SARS流行期间对加拿大129例患者进行了隔离对心理影响的研究，发现28.9%的患者符合创伤后应激障碍（PTSD）的诊断标准，31.2%符合具有临床意义的抑郁诊断标准。健康工作者，尤其是在医疗第一线的医护人员的心理健康问题，引起了人们的担忧。GRACE等［5］发现，那些曾照料过SARS患者的医生中，有45.7%存在心理困扰，而那些没有照料过SARS患者的医生中，这个比例只有12.5%。

1919年的时候，精神病学作为一个临床学科仍处在襁褓阶段，并且这个阶段持续了40年之久。1867—1916年，在维多利亚州的亚拉腊、比奇沃斯、基乌（威尔斯梅尔）和皇家公园等地方，开设了精神疾病收容所。不过1912年才发现苯巴比妥类药物，所以精神疾病类药物疗法仅限于巴比妥。1919年，几乎没有任何精神疗法或以社区为基础的治疗的证据。直到20世纪70年代，心理健康的治疗方法才有了发展。在西班牙流感暴发期间及之后，那些患有抑郁、焦虑或PTSD者，很可能没有得到任何正式的治疗。除非其精神疾患非常严重，只能关进精神病收容所，而在收容所里，主要的治疗方法就是束缚和隔离。

澳大利亚与其他国家一样，也很难将西班牙流感造成的精神疾病与第一次世界大战造成的精神疾病区分开来。第一次世界大战结束于1918年，其给人类留下的是精神疾病的“余孽”，其中包括现在称之为PTSD的“炮弹休克”。澳大利亚大概有1.5万人在西班牙流感大流行中失去生命，有超过6万人牺牲在一战前线，还有30万人饱受躯体和心理上的创伤，对他们中的很多人来说，只有用喝酒来疗伤。家庭暴力普遍存在，因此家庭中的心理问题往往是混合的。在当时医学知识不足的时代背景下，有些临床医生把“炮弹休克”看成是个人软弱的表现，正如帕特·巴克的三部曲小说之一《再生》中所描述的那样。虽然西班牙流感大流行10年后才出现世界经济大萧条，但是1917年澳大利亚大罢工之后出现了就业的不安全感，其是造成紧张和心理疾病的另一个原因。

西班牙流感大流行时的某些特征，与澳大利亚目前新型冠状病毒肺炎大流行是一样的，如经济的大衰退已经造成了异常的失业状态，尤其是年轻人的失业问题。幸运的是，2020年时的心理健康服务已经得到了很好的发展。当然，即便是当前最好的心理健康服务状态，资源仍然是紧缺的，特别是农村及偏远地区仍不容易获得心理健康服务。随着失业加剧和经济发展举步维艰，预计服务提供会变得越来越差。根据超越抑郁（Beyond Blue，澳大利亚提供社区心理健康支持的组织）的报告，新型冠状病毒肺炎大流行期间打心理热线电话寻求心理帮助的数量，与去年同期相比增长了40%。即便是没有任何疾病大流行，在以往的经济衰退中，失业与心理健康之间的关系已经得到了很好的证实。考虑到现今澳大利亚工作的不稳定性，即便是在“正常时期”，害怕失业也是焦虑的来源之一［6-9］。

2 2020年大流行的演变

要想理解现在大流行背景下的心理问题的演变过程，我们需要划分出3个阶段：大流行前期、大流行急性期、大流行急性后期。

2.1 大流行前期 1月中旬至下旬，晚间新闻反复出现新型冠状病毒肺炎相关报道，人们对新闻报道的反应各异，从一开始的否认，到不断升级的害怕与警觉。3月前，出现了恐慌式抢购，报道称有人在超市因卫生纸和其他物品而发生争斗。囤积生活必需品，特别是消毒液及食品的现象开始变得普遍，这使得恐慌在墨尔本和悉尼的各郊区蔓延开来［10］。就像SARS时发生的一样，人们对被感染病毒的焦虑日渐增长，这导致了人们对亚洲面孔人群的歧视。那时，新型冠状病毒有时也被称作“中国病毒”“武汉病毒”或者是“新黄祸”［11］。

2.2 大流行急性期 由于度假者及其他人陆续回国，新型冠状病毒开始缓慢地渗入澳大利亚的社区，急性大流行阶段开始于实行检疫、保持社交距离和身体距离等政策。到3月中旬，澳大利亚各州实行了多种形式的封锁。人们被要求留在家中，除了需要医学治疗、锻炼身体、购买生活必需品或药品，或者不可能在家工作而必须外出的情况，禁止人们离家。不允许人们去学校、健身房、公共场所、餐厅，也不允许在家庭内和户外举行大型聚会。根据数学模型的演算，预计将检测出13万个病例。据此政府制定了应对大流行的充分计划，包括准备大宗的个人防护设备以保障医务人员的安全，并采购7 500台呼吸机以提供给病情最危重者使用。

晚间电视新闻一直在播放总理和首席医务官的每日疫情简报。突然之间，人们感到疫情结束是遥遥无期了，失业人数不断攀升，经济衰退貌似不可避免。人们眼前一片迷茫［12］，这些不确定性加剧了害怕、焦虑、失眠，并最终导致抑郁和PTSD。对那些原本就有心理健康问题，特别是广泛性焦虑障碍的人来说，这种情形无疑是雪上加霜，对他们的影响更为严重。在2009年H1N1大流行期间，社区中25%～33%的人经历过高度的压力和焦虑［13］。因此我们意识到，要对某些高危群体给予特别关注，包括医务人员、在检疫过程中处于完全隔离的人、现有的和新出现的失业者、无家可归的人，以及与外界隔离的老人。

虽然还没有确凿的数据，但是对新型冠状病毒肺炎大流行期间的隔离措施造成的影响，我们是有理由担心的。这些影响包括酒精滥用、家庭暴力，以及因为学校关闭后孩子只能居家学习，可能存在的儿童虐待问题［14］。维多利亚州警方也传出非正式消息，说因家庭暴力而请求出警的次数增加了。因为家庭暴力受害者不太可能在施暴者在场的情况下给警察打电话求助，所以真实的家庭暴力发生率可能永远无法得知。

因住院治疗而造成的心理影响也是所知甚少。这些影响范围很大，从急性的低氧状态和新陈代谢改变，到有可能直面死亡的住院经历所带来的长期和创伤性的心理影响。与西班牙流感大流行一样，PTSD无疑会在新型冠状病毒肺炎大流行之后持续很多年。因此除了管理患者身体方面的恢复外，还应采取相应措施去缓解PTSD和抑郁。这些压力源会随着封闭时间的延长和经济损失的加重变得越来越恶劣［15-16］。

2.3 大流行急性后期 伴随着对社交活动限制的放松，学校、酒吧和餐厅的开放，以及对旅行和职业竞技体育活动限制的减少，大流行的第二波或后继波的威胁也随之到来。这是目前正发生在维多利亚州的情况。

从澳大利亚的患病和死亡数据上，我们看到了与瑞典、英国和美国等的明显不同，那些国家几乎没有限制政策，或者防控措施迟滞。相比而言，有些国家或地区如中国台湾、韩国和澳大利亚，则采取了及时和严格的限制措施。在我们面前还有新加坡这样发人深省的例子，新加坡经历了第二波疫情，一周内新增病例超过7 000例。发生第二波疫情的可能性，加上随后漫长的隔离期，会生成更多的不确定性、害怕、顾虑、焦虑及担心。人们担心的是可以打疫苗之前（如果有疫苗的话）是不是还要再采取严厉的限制措施，以遏制一波又一波的疫情。澳大利亚仍然要求人们保持社交和身体距离、使用消毒剂、洗手、尽可能在家工作。最近在墨尔本，开始要求人们如果出家门后不能保证与别人保持1.5 m的距离，则必须佩戴口罩。在这段时间，我们将目睹更多有心理疾患的人出现。这包括仍在饱受第一波大流行疫情痛苦的人们，再加上那些乐观情绪被消磨殆尽的人们，他们面前是不确定的未来，害怕的是长期的经济衰退。

3 结论

虽然西班牙流感大流行和新型冠状病毒肺炎大流行两者所造成的伤害都是巨大的，但是有关这两次大流行对心理健康影响的数据是普遍缺失的，这就要求我们必须小心谨慎地进行两者的对比。虽然2003年的SARS大流行给我们提供了一些有用的经验教训，不过遗憾的是，在当前的新型冠状病毒肺炎大流行中，除了中国台湾和包括澳大利亚在内的小部分国家和地区外，大多数国家和地区并未汲取上次大流行的经验教训。截至2020-07-09，拥有2 400万人口的中国台湾只有448个病例和7个死亡病例，而拥有3亿人口的美国却有300万个病例及132 310个死亡病例。关于这种新型冠状病毒的性质我们已经了解了不少，但是关于其对全球社区的社会心理方面的影响，以及即将到来的经济衰退对当代和后代人身体和心理健康的影响，还需要有更多的了解。