陈倩，冯磊

基层医疗卫生机构作为国民“健康守门人”，在促进国民健康中发挥着重要作用。然而基层医疗卫生机构存在的患者安全问题，一直制约着基层医疗卫生机构的发展。民众进行就医选择时，常常因基层医疗卫生机构存在的患者安全问题存在诸多顾虑。这成为大量患者涌入上级医疗卫生机构的重要原因，既造成了“看病难”的社会问题，也阻碍着国民的健康发展。因此，本文聚焦基层医疗卫生机构患者安全问题，对基层医疗卫生机构患者安全问题的特点进行分析，并探讨引起患者安全问题的主要原因，为减少基层医疗卫生机构患者安全问题提供可行建议。期待对促进我国患者安全问题改善，促进分级诊疗制度有效运行产生积极意义。

1 患者安全的内涵阐释

1.1 患者安全的概念 世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将患者安全定义为：将卫生保健相关的不必要伤害减少到可接受的最低程度的风险控制过程［1］。2007年我国加入全球患者安全挑战行动后，将患者安全定义为：患者在住院期间或者在医院驻留期间，免除由于医疗过程中和医院环境中发生医疗或非医疗的不可容许的风险，不使患者的机体、精神受损害，乃至生命危险的状态，现阶段主要体现在避免和预防患者在接受医疗服务过程中受到任何损害［2］。

1.2 患者安全的内涵演进 我国加入全球患者安全行动后，高度强调医护人员应具备严谨的工作态度，降低因医护人员粗心大意给患者造成损害的概率［3-4］。《患者安全目标（2014—2015）》注意到医护人员业务能力不足给患者造成的损害，关注医护人员心理、体力因素对患者安全的影响，强调医疗机构患者安全文化建设的重要性［5］；随着医学科技的进步和信息化建设的推进，《患者安全目标2017》指出要加强医学设备、医疗信息系统管理，减少对患者的损害［6］；针对临床路径的施行，《患者安全目标2019》重视对管路系统管理制度、监测路径、风险评估机制的建设［7］；2020世界患者安全日以“卫生工作者安全：实现患者安全的首要任务”为主题，提出“卫生工作者安全，患者就安全”的口号，呼吁全世界为卫生工作者安全发声。

综上可以看出，我国患者安全内涵的演进大致经历了4次变迁，第一阶段是从关注“个人”转向关注“系统”，表现为从重视医护人员个人行为转向关注医疗管理系统。第二阶段是从关注“供方”转向关注“供需联盟”，表现为从重视医疗系统患者安全管理能力提升转向注重医疗系统和患者在患者安全保障能力提升中的互动和配合。第三阶段是从关注“患者安全本身”转向关注“患者安全环境”，表现为从思考医疗行为本身转向思考整个患者安全文化环境建设。第四阶段是从关注“患者安全环境”转向关注“社会医疗文化环境”，表现为从注重患者安全文化环境建设转向关注社会环境中医疗文化氛围对患者安全的影响。我国患者安全内涵的演进与医疗卫生事业的发展和社会现状并进，逐渐变得丰富起来，更有利于从多方位保障患者安全。

2 基层医疗卫生机构患者安全问题的特征

2.1 基础性 《基本医疗卫生与健康促进法》将基层医疗卫生机构限定为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、医务室、门诊部和诊所等。近几年，在“分级诊疗、基层首诊”等国家政策制度的积极引导下，基层医疗卫生机构已然成为我国国民的“健康守门人”，其重要性亦在日益增加。国家卫生健康委员会历年发布的《我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，我国基层医疗卫生机构的数量从2010—2019年，一直处于增长趋势，相应的年度诊疗人次也在增加（见图1），基层医疗卫生机构的数量及诊疗人次在未来几年定会保持增长趋势，基层医疗卫生机构有望成为我国基本医疗卫生服务提供的主力军，承载国民基本的医疗卫生服务和公共卫生服务的基础性功能，满足群众基本健康需求，适用广泛，覆盖面大，基层患者安全保障无疑是我国患者安全保障体系构建的基本保证，具有较强的基础性。

图1 我国2010—2019年基层医疗卫生机构数量及年度总诊疗人次Figure 1 Annual numbers of primary healthcare institutions and primary care visits in China from 2010 to 2019

2.2 客观性 基层患者安全问题的现状由基层卫生资源配置现状、医务工作者能力高低、医疗机构管理水平及组织内部患者安全文化氛围等基层医疗卫生服务能力水平共同决定，与客观存在的基层医疗卫生服务能力现状息息相关，具有一定的客观性。而目前我国基层医疗卫生服务能力不足，首先，基层医疗卫生机构卫生资源配置不足使得基层患者安全问题普遍存在。2010—2019年，基层医疗卫生机构床位数虽在逐年增加，但其在医疗卫生机构中的床位数占比却在逐年下降（见图2）。其次，基层卫生人力资源不足使得基层患者安全问题保障困难。基层卫生人员学历较低（大多数为大专学历），技术水平有限。秦江梅等［8］对基层卫生综合改革重点联系区县的基层卫生人力资源配置现状进行调查评估发现，2016年社区卫生服务机构和乡镇卫生院执业（助理）医师本科及以上学历占比分别为53.0%、28.9%。再则，基层医疗卫生机构管理能力不足使得基层患者安全问题管控困难。尽管国家一直把提高基层医疗卫生服务能力作为医药卫生体制改革的重要内容，也取得了一定的成效［9］，但基层能力的提升还需要一段较长的时间。基层医疗卫生机构卫生服务水平不足的现状在短时间内将持续存在，引起的患者安全问题在一定时期内也将客观存在。

图2 2010—2019年我国基层医疗机构床位数及其占比Figure 2 Number and proportion of beds in primary healthcare institutions in China from 2010 to 2019

2.3 双向性 基层医疗卫生机构主要处理一些常见病，这类疾病大多通过门诊诊疗，患者自行回家遵医嘱服药、定期到机构换药复查。这类疾病的治疗强调需方的高度配合，患者需自行严格遵循有关医嘱，关注病状的改变，及时与供方进行沟通，按照医生的指导服药。但由于基层医疗卫生机构服务对象主要是基层甚至偏远地区的群众，根据严丽萍等［10］2008年对全国15～69岁的城乡居民共计79 542人进行调查，发现城市居民具备健康素养的人口比例为14.00%，农村为4.29%，城市高于农村。姚宏文等［11］2013年对全国15～69岁的城乡居民共计95 915人进行调查，发现农村居民具备健康素养的比例为6.92%，城市为13.80%，城市高于农村，与严丽萍等［10］的研究结果一致。基层和偏远地区的病患健康素养水平整体较低，不严格遵医嘱服药，擅自增减药量、停药的现象层出不穷［12］，供需双方配合度较低，一方面影响着治疗的效果，另一方面造成较大的潜在患者安全隐患。基层医疗卫生服务需要供需双方的高度配合，且需方具有较大的裁量权，以至于基层患者安全的双向性更加明显和突出。

2.4 相似性 基层医疗卫生机构主要提供预防、保健、健康教育、疾病管理服务，为居民建立健康档案，常见病、多发病的诊疗，以及部分疾病的康复、护理，接收医院转诊患者，向医院转诊超出自身服务能力的患者等基本医疗卫生服务。医疗活动内容具有一定的重复性。研究显示，基层医疗卫生机构医疗风险的因素主要包括：卫生人员对医疗风险知识的总体认知度不够、卫生人员未严格执行诊治操作和病案记录规范、基层医疗卫生机构硬件环境的不足、卫生人员业务能力不足等［13-15］，由此带来的患者安全问题具有相似性。

3 引发我国基层医疗卫生机构患者安全问题的原因

3.1 基层患者安全研究未引起重视 我国基层医疗卫生机构患者安全保障未引起学术界的足够重视，笔者分别以“患者安全”“基层患者安全”“乡镇卫生院患者安全”“社区卫生服务中心患者安全”“村卫生室患者安全”为主题在中国知网进行检索（截至2020-12-31），其中以“患者安全”为主题进行检索得到11 400篇中文文献。2004年之后发表量呈升高趋势，2011年之后成为重要的研究热点（见图3）。在“患者安全”为主题的文献中以“基层患者安全”“乡镇卫生院患者安全”“社区卫生服务中心患者安全”“村卫生室患者安全”为主题进行二级检索得到75篇文献，结果显示针对基层患者安全的研究并没有随着患者安全成为研究热点而产生明显的增幅（见图4）。但基层医疗卫生机构与综合医院在职能定位上、服务患者类型上有差异，在管理水平、医疗技术水平上有差距，决定了基层患者安全问题与二级以上综合医院的患者安全问题在类型上有所差距。因此，有必要对基层医疗卫生机构患者安全问题进行深入研究。

图3 1979—2020年我国患者安全发文量Figure 3 Yearly number of studies on patient safety published in China from 1979 to 2020

图4 2006—2020年各年度我国基层医疗卫生机构患者安全发文量Figure 4 Yearly number of studies on patient safety in primary care published in China from 2006 to 2020

3.2 基层医疗卫生机构卫生服务能力不足 基层医疗卫生机构缺乏高学历及资深医务人员，卫生服务能力不足，表现为医疗先进性不足，制约高层次诊疗活动开展，卫生技术人员数量不足且素质偏低，医疗诊治能力有限。基层卫生服务能力不足使得患者对基层医疗能力缺乏信任，忧心因接受小病治疗而遭受更大的伤害，不敢到基层就医［16］。而根据有关调查研究显示，卫生服务能力不足是阻碍患者到基层就诊的最主要的原因。秦江梅等［17］2014年在17个省34个重点联系区县中随机抽取102个基层医疗卫生机构，2014—2016年分别选取调查当天的就诊患者作为研究对象，2016年的调查结果显示，基层患者不愿到基层就诊的原因中，基层医疗水平低排在首位，31.7%的患者因为基层医疗水平低所以不愿意到基层就诊。

3.3 不良事件上报率低 中国医院协会2006年对北京地区16家三级甲等医院进行例行检查时发现，11所医院共报告医疗不良事件72例，有5家医院出现“0”报告的情形，与国际上报告例数相比存在很大差距［18］，而基层医疗卫生机构不良事件上报率低于综合型医疗机构。不良事件上报系统尚不健全，缺乏个人和公众的参与［19］；医疗不良事件的分类标准和类别较多［20-21］，基层卫生人员不能清晰的判定不良事件；在无惩罚性不良事件上报制度的推进下，仍然有很多医务工作者因担心上报不良事件将给上级或民众留下不好的印象，而选择对不良事件进行隐瞒；反馈系统的匮乏阻碍了上报的积极性［18］等因素是造成基层医疗卫生机构不良事件上报率迟迟难以提升的主要原因。

3.4 用药安全难以保障 有学者对北京市16个区社区卫生服务中心2018年的63 488张处方单进行收集和合理性评价，发现药品的使用存在着很多的不规范，在用法、用量上存在着一定的随意性，不合理现象严重［22］。秦悦等［23］对乡镇卫生院和村卫生室处方进行调查，“大处方”、滥用抗菌药物、滥用注射剂和激素等不合理用药的情况并不少见。另外，基层医疗卫生机构中从药人员学历普遍不高，专业药师匮乏，难以根据《处方管理办法》的规定，对处方进行审核，并开展安全用药指导工作。除此之外，基层还存在着药品无规则放置、储存设备不符合规定等问题，无法保证药品安全。

3.5 患者安全文化建设不足 良好的患者安全文化建设是减少患者安全问题的文化基础。2003年SINGER等［24］指出，患者安全文化是医护人员或医疗机构以共同的信仰或者价值为基础，将服务过程中可能引起的患者伤害降到最低。欧洲健康质量协会则进一步将患者安全文化从单纯的医疗行为属性扩充到医疗服务模式属性［25］。目前，患者安全文化主要包括十大要素［26］，而对于基层医疗卫生机构患者安全文化构建而言，其中“认真负责的管理者、保障医院员工从事合理有序的工作、建立患者合作的服务模式、加强医务人员之间及医务人员与患者之间的沟通和分享信息”等要素亟须完善。目前，基层医疗卫生机构缺乏完善的管理体系，与三级综合医院和国外医院存在较大的差异的问题却迟迟难以改善［27］。同时，基层医疗卫生机构的医疗活动需要供需双方高度的配合，但基层医护人员与患者的沟通及合作的文化未被充分重视。基层不同科室、不同类别人员的患者安全文化建设存在较大的差异，例如，有研究显示，护士对患者安全文化的认识程度普遍高于医生和医技人员［28］。

4 建议

4.1 针对基层医疗卫生机构修订患者安全目标 我国患者安全目标制定始于2006年，但直到最新版的《患者安全目标（2019年版）》，所确定与强调的患者安全目标仍更适宜于综合医疗机构，无单独指导基层医疗卫生机构的患者安全目标。因此，有必要根据基层患者安全问题的特点，修改现行的患者安全目标，将提升医务人员技术水平、保障基本药物目录药品供应充足、提升门诊服务质量和水平等基层患者安全目标融入现有的患者安全目标中。同时，在条件成熟时，借鉴域外经验。例如，韩国的《患者安全法》明确规定国家、地方政府、医疗机构、医护人员、患者在患者安全保障中的义务，并对患者的医疗安全权益进行明确［29］；美国《患者安全与质量改进法案》规定不良事件的上报内容不能成为诉讼的证据，增加了医院和其他健康服务提供者自愿向患者安全组织报告医疗过失的情形，患者安全组织可以获得真实的医疗错误数据，通过对数据进行分析，提出改善方法，促进了患者安全保障措施的发展，有效推动了患者安全工作的进行［30-31］。可以探索以立法形态明确患者安全保障的方式，建立全面、科学、规范的患者安全。

4.2 重视基层医疗卫生机构卫生服务能力的提升 首先，重视卫生人员业务能力的提升，建立健全城市医院和基层医疗卫生机构的逐级对口支援和双向交流，加强对基层业务骨干的培养，鼓励和吸引高学历人才以骨干的身份进入基层医疗卫生机构就业，领导科室发展，提升基层卫生人员技术水平。其次，注重乡、村、县三级医疗机构医联体的卫生服务网络建设，实现诊疗信息的联通，为交流和学习提供便利的平台。再则，保障基层医疗卫生机构基本建设经费落实到位，帮助基层医疗卫生机构规范总体布局、更新设备、升级信息系统，从而改善基层卫生设施和环境，为卫生人员和患者提供良好的工作和就医环境。最后，规范人事管理制度、完善激励机制，在薪资上体现出多劳多得的特点，调动卫生人员工作的积极性。

4.3 完善不良事件上报系统 首先，构建统一的简单、准确、易行的不良事件分类标准，帮助医务人员更好地掌握不良事件的边界，减少漏报的情形。其次，简化不良事件上报的程序，减轻医务工作者的工作负担。最后，目前不良事件上报工作忽略了患方的上报。有研究表明，患者报告的不良事件与医务人员上报的不良事件具有较低的重复率，且患者上报的多为较严重的不良事件［32］。因此，应当构建患方上报系统，患方上报系统的构建可参考澳大利亚模式，建立一些组织指导成年患者或患者家属进行不良事件上报，并提供直接报告不良事件的途径［33］。

4.4 加强对用药安全的监督 基层医疗卫生机构药品的使用存在着很多的不规范，在用法、用量上存在着一定的随意性，不合理现象严重，“大处方”、滥用抗生素、滥用注射剂和激素等不合理用药的情况并不少见［12，23］，患者安全隐患突出。应加强对基层医疗卫生机构的用药管理，保障患者安全。首先，对基层医护人员进行合理用药的学习培训并建立考核机制，增强其合理用药意识，规范其用药行为。其次，加大执法检查监督力度，对存在不合理用药的机构及人员按照情节予以通报批评、罚款、辞退、吊销执业证书等处罚。再则，建立问责机制，对监管不力的，严格追究相关责任人的责任。公布并宣传监督举报途径，发挥社会监督的督促作用。

4.5 培养良好的患者安全文化 首先，对在校医学生进行患者安全教育。研究发现，选修过患者安全课程的医学生，对患者安全知识、技能的掌握程度明显高于未参与课程学习的学生［34］。有必要参照WHO的患者安全教育课程，结合我国医疗服务特点，制定符合我国国情的患者安全教育课程，从选修课逐渐过渡到必修课，确保每一位医学生掌握患者安全所需的知识、技能和行为规范。其次，重视组织患者安全文化的建设工作。对组织内医务人员进行定期的思想品德、职业道德教育和规章制度、技术规范的学习，深化其对患者安全的目的、意义的理解，帮助其掌握当下患者安全的特点和有效处理方式，降低患者安全问题事件发生的概率。2001年日本厚生劳动省（MHLW）首次提出在医疗保健机构中培养“患者安全文化”与提供安全照护至关重要，2015年MHLW开始组织工作队伍在先进医疗机构开展患者安全文化培养改革活动，要求医疗机构不同层级、领域的工作人员定期参加患者安全研讨会。我国可结合基本国情参照日本模式展开组织之间及组织内部的患者安全研讨会，营造积极的组织患者安全文化氛围。最后，向患者宣传患者安全知识。国外实践证明，对患者进行安全教育，可以有效地增强患者的安全意识［35］。媒体、社区、居委会、村委会应加大对患者安全知识的宣传，普及对居民进行患者安全教育，引导患者主动参与患者安全保障，有效地提升基层和偏远地区居民的患者安全意识，推进我国患者安全保障的发展。

作者贡献：陈倩、冯磊负责文章的构思与设计、文章的可行性分析、论文的修订、文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理；陈倩负责文献/资料收集与整理。

本文无利益冲突。