汤芳，蔡飞跃，刘瑞红，陈志远，黄志威

心理障碍常伴有多种躯体不适症状，如失眠、乏力、疼痛、全身不适等［1］，国内研究数据显示心理障碍患者躯体不适症状的发生率高达93.1%［2］，这导致大多数患者以躯体不适为主诉，前往综合医院消化科、心内科、神经内科、妇科等非精神心理科就诊［3-6］，在就诊过程患者大多主要关注其躯体症状所致的痛苦及其后果，一般并不主动诉及情绪体验［7］。尽管综合医院普通门诊就诊患者心理障碍患病率高，但其正确识别及接受治疗的比率低。进而导致其辗转于各个专科，重复各种检查，耽误心理疾病的及时干预，致使病情迁延不愈，疾病负担增加，影响就医满意度，医患冲突风险上升［8-9］。因此，如何让以躯体不适为主诉的心理障碍患者尽早得到正确识别，是值得思考与探索的重要问题。

相比于以疾病照顾为导向的专科医生，以患者为中心、全人照顾为导向的全科医生识别出以躯体不适为主诉的心理障碍患者更具有优势［10］。心理治疗是轻到中度心理疾病的一线治疗选择［7］，然而由于我国心理治疗师的分布特征（主要分布于精神心理专科医院或是综合医院精神心理科）、精神心理疾病的污名现象、全科与精神心理专科协作不佳等因素［11］，导致全科医生在识别出心理障碍患者之后，难以顺畅转介到心理治疗师之处［12］。因此，在全科医生正确识别出以躯体不适为主诉的心理障碍患者之后，如何让其获得及时的心理治疗服务则是另一个值得思考的问题。

香港大学深圳医院作为医改先锋，为我国大陆首家实行“先全科后专科”医疗模式的医院，并于2016年首次纳入心理治疗师，形成全科医生与心理治疗师联合照顾团队，共同照顾全科医疗门诊中的心理障碍患者，至今已积累一些全科医生与心理治疗师共同照顾心理障碍的实践经验。本文对以躯体不适为主诉心理障碍全科医生与心理治疗师共同照顾案例进行报道，呈现全科医生与心理治疗师共同照顾在帮助以躯体不适为主诉心理障碍患者方面的优势，为综合医院心理健康服务模型的创新提供启发。

1 案例简介

患者，女，40岁，主诉“头晕、胸闷、失眠、情绪低落2个月”于2019-05-18来深圳某三级甲等医院全科门诊首次就诊。患者2个月前无明显诱因间断性出现头晕、心慌、胸闷、气短等症状，情绪低落时、夜间入睡前症状明显，深呼吸或叹气后有所缓解，症状一般持续10～30 min，后逐渐消失。发病以来患者情绪低落、食欲及兴趣下降、失眠，无发热、咳嗽，无流涕、咽痛等，体质量无明显变化，大小便无明显异常改变。患者先后到外院心内科、呼吸科、中医科就诊，心电图、心肌酶、肝肾功能、心脏彩超、肺功能和肺CT等检查未见明显异常，给予琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg，每天1次口服，症状无明显好转，也没有加重。中医诊断“气血虚”，给予7剂中药，煎服后依然不规律出现心慌、胸闷等症状。

体格检查：体温37.1 ℃，呼吸18次/min，心率85次/min，血压128/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；患者沟通顺利，查体合作，面色红润，双肺听诊呼吸音清，未闻及干性湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜听诊器未闻及病理性杂音，余未发现异常。既往史：高血压史6年，曾于2018年3月—2019年1月在我院心内科就诊5次，先后给予酒石酸美托洛尔缓释片、琥珀酸美托洛尔缓释片，血压得到控制。2019年2月查出子宫多发性肌瘤，最大约31mm×28 mm，未给予药物治疗。2019年2月因尿频尿急于我院泌尿外科就诊，尿常规检查未见异常，未给予药物治疗。当日又肾内科就诊，检查无异常，未给予药物治疗。2019年3月因失眠2年于我院神经内科就诊，给予酒石酸唑吡坦片5 mg（半片），必要时睡前服用。个人史：硕士学历，毕业后一直工作至今，工作能力强，现为其单位中层管理者；已婚已育；患者11岁初潮，月经规律，5～7 d/25～27 d，量偏少，末次月经2019-05-04；无特殊家族史。初步诊断〔依据基层医疗国际分类第二版（The International Classification ofPrimary Care， ICPC-2）〕：心慌、胸闷；睡眠障碍。鉴别诊断：首先考虑器质性疾病，例如心脏、肺脏、食管（反流性食管炎）等疾病，以及心理性疾病。初步处理：（1）解释疾病的诊断思路；（2）血常规、甲状腺功能、肝肾功能检查，建议注意观察病情变化；（3）叮嘱3 d后预约复诊。

第1次复诊：患者血生化检验未见明显异常。全科医生系统回顾患者就诊经历，查阅患者从2018-03-26至2019-05-18的本院就诊记录，发现患者在本医院就诊就多达13次，其中妇科3次、骨科2次、心内科5次、泌尿外科1次、肾内科1次、神经内科1次。追问病史，重点了解患者的心理、家庭和社会方面情况。患者6年前开始失眠，入睡困难，经常11点左右上床后1～3 h才能入睡。2个月前出现情绪低落、愉悦感明显下降，回避社交活动，觉得生活没有意义，偶有轻生的想法出现在脑海里，但是没有自杀计划和行为。患者结婚15年，夫妻关系尚可。父母与患者居住，帮忙照顾孩子。患者工作努力，深受领导器重，与同事关系相处融洽。

2 全科医生的照顾

2.1 全科诊疗思路 患者以胸闷为主诉就诊，导致胸闷的原因很多，简单分为器质性疾病和非器质性疾病，结合患者的就诊经历和既往检查结果，没有发现器质性疾病的证据，但是不能排除非器质性疾病的表现。全科医生接诊患者时，一定要有安全评估意识：第一，患者是不是严重疾病？第二，最可能的诊断是什么？第三，还有其他疾病的可能吗？排除危急重症，心脏疾病、肺部疾病、消化道疾病（如反流性食管炎）等，都没有找到支持证据，实验室检测未见异常，患者最可能来自非器质性疾病，例如功能性疾病、抑郁等心理障碍。基于全科诊疗思维，全科医生结合患者的病史、心理状态等，通过2次接诊在面对面的交谈中发现患者情绪异常。给予心理测试，焦虑自评量表（SAS）得分为63.75分，提示有中度焦虑症状；抑郁自评量表（SDS）得分为66.25分，提示有中度抑郁症状。埃森克人格量表（EPQ）评估结果：外向型性格，精神质在正常范围，情绪相对稳定，问题回答真实可信度高。初步诊断为“感觉焦虑抑郁”（依据 ICPC-2）。

2.2 全科医生的全人照顾 全人照顾理念引导全科医生在接诊时，将患者视为生物、心理、社会三方面协调统一的整体，因此不仅考虑患者的躯体情况，同时也关注患者的心理、社会情况。站在患者的视角来理解生物、心理及社会因素如何相互交织在一起，导致疾病的发生与演变，以及了解患者在就诊过程中的期望。在以人为中心的全科诊疗中，了解到该患者因为工作压力大、血压时高时低、失眠，仪器检查和血液检测未见异常，总担忧身体某处有严重疾病没有被发现，期望医生帮她找到病因。

通过深入交流，全科医生综合患者的躯体症状、心理症状及工作环境因素，明确诊断为：焦虑抑郁状态。建议采取药物及心理治疗相结合的治疗措施。将治疗方案告知了患者，并获得其同意（共同策略）：（1）解释病因，解除顾虑。全科医生反复从解剖、病理生理学等专业角度向患者解释胸闷-失眠-焦虑等的机制、临床表现、治疗原则等，解除其心理上的顾虑，给予心理上的鼓励和支持。（2）药物治疗。因为患者已经停用降压药物，偶尔服用酒石酸唑吡坦，建议其出现入睡困难时服用酒石酸唑吡坦；建议增加一种抗抑郁药物—艾司西酞普兰，第一周每天5 mg，早晨服药。（3）心理治疗。医生：“您这个情况，根据循证医学证据，除了药物治疗，结合心理治疗，治疗效果会更好一些，所以我建议您尝试进行心理治疗。”患者：“我觉得自己应该不需要心理治疗，我这个是精神病吗？听说精神病才是需要心理治疗的。”医生：“您说的精神病应该是指那种会让人出现胡言乱语、行为失控的精神病性障碍，您不属于这类问题，您的情况是属于焦虑抑郁情绪问题，焦虑抑郁情绪一般是由社会因素例如人际关系、工作、家庭等情况，心理因素例如认知、情绪、行为等模式，身体反应例如头晕、胸闷等，三个因素交织着相互影响，发展出来的，而心理治疗是帮助您详细看到这三者在您的生活中具体是如何相互影响，一步一步发展出了焦虑抑郁问题，也会帮助您调整思维、行为等心理方面因素，进而改善家庭、人际关系状态，最终摆脱焦虑抑郁情绪。您可以先尝试1次心理治疗，看看情况再决定是否继续心理治疗，好么？”患者：“哦，那我试试看吧，先进行1次心理治疗。”全科医生将患者转诊临床心理治疗师，与心理治疗师一起照顾患者。

3 心理治疗师的照顾

3.1 心理治疗思路 接诊患者前从全科医生处获得详细病历信息、心理测量数据及其对疾病和心理治疗的认知情况，基于叙事心理治疗理念［13］，形成关于心理治疗的目标与计划：（1）与患者建立一个平等、合作、尊重、信任的治疗关系，这是进行心理治疗、获得良好效果的关键；（2）帮助患者解决问题；（3）协助患者发展出更有活力的自我认同。

3.2 心理治疗过程

3.2.1 第1次心理治疗 主要是围绕患者对心理治疗的半信半疑态度，以及因“没有明显诱因出现的头晕、胸闷、气短等身体不适而引发对身体健康的担忧”进行工作。（1）尊重患者目前对心理治疗的勉强与半信半疑态度，不急于去说服或者改变；（2）邀请患者详细谈论其对身体不适与心理障碍之间关系的看法，治疗师：“全科医生认为头晕、胸闷是心理障碍引起，所以将您转介到我这里做心理治疗，您对此怎么看？您有多少相信是心理方面的原因引起的？”患者：“大概一半是相信自己身体不适可能是心理障碍引起的，一半是对此持怀疑态度，有可能是自己身体尚未查出来的疾病所引起的。”（3）进一步让患者说出支持其身体不适可能是心理障碍引起的证据，以及支持其身体不适可能是尚未查出来身体疾病所引起的证据；（4）心理治疗师的开放、尊重的态度，让患者逐渐变得开放，患者详细描述第一次严重的头晕、胸闷、气短过程。

聚焦于细节的回顾过程，让患者意识到了躯体不适（头晕、胸闷、气短）发作之前的背景：原来这两个月在进行备考，再加上长期的失眠，身体已经出现亚健康状态——疲劳。在发作过程中躯体反应（头晕、胸闷、气短）、情绪反应（烦躁、焦虑、害怕、恐慌）、认知反应（“会不会倒下起不来”“身体会不会失去控制”“以后是不是要瘫痪在床”“生活会不会变成不能自理”）3个因素交织在一起，形成恶性循环，从轻微到严重，不断加剧，直至患者筋疲力尽。

第1次心理治疗之后，患者对心理治疗接受度与意愿增强，共同协商制定了5～6次、每周1次的心理治疗方案；患者比较清晰地意识到心理因素（情绪、想法）在其身体反应中所起的作用，减少了患者因为“未见明显诱发因素出现各种身体不适”而产生的对身体健康的担忧。另外患者从治疗师分享的一些类似的成果案例中，获得康复的信心和启发。

3.2.2 第2～4次心理治疗 1周之后进行了第2次心理治疗，患者反馈通过第1次心理治疗所获得启发，形成了一些康复要点，如以接纳的态度面对躯体不适、每天坚持半个小时运动等，这让躯体不适有所缓解，进而激发了患者对康复的信心与希望感，以及做出更多努力的动力。

第2～4心理会谈，主要围绕导致心理障碍的心理社会因素进行，具体是与患者回顾其生命历程，梳理其生活信念。例如“高度自律”“不麻烦别人”“脆弱留给自己，向人讲了没用”等，这些生活信念给患者的生命带来一些好处，例如帮助其变得工作能力强，工作顺利，与同事关系融洽，但是让患者付出了一些代价：无论在工作中还是生活中，承担过多责任与压力；缺乏亲密的关系，难以袒露自己的脆弱，从他人获得情感支持或实际帮助。3次心理会谈之后，患者看到这些“信念”给自己生命带来的贡献与代价，其对自己的这些信念进行了微调，例如在“不麻烦别人”生活准则基础上加一个“例外准则”：在一些特定的情况下，允许自己麻烦别人。这些生活信念的微调，将导致患者心理障碍的心理社会因素进行消减，无形中瓦解了困扰着患者的心理障碍。

3.2.3 第5～8次心理治疗 在第4次心理治疗之后，患者的头晕、胸闷、气短等身体不适出现的频率减少，痛苦程度降低。第5～8次心理治疗主要是在瓦解困扰患者的心理障碍基础上，帮助患者发展出更具弹性、更丰富的自我认同，原先“责任”“讲理”“平等”“变得更好”是患者所看重的，这导致了其与先生的关系以“责任”“亲情”为主导，而缺少“浪漫”“温馨”。心理会谈之后，患者慢慢意识到“感性”“撒娇”“接纳每个人都是有缺点的”在自己生命中具有同等重要的价值，这让患者与先生的关系重新回到“新婚那几年的状态”，再次体验到很强的被包容感、安全感及情感被滋润。类似的效应也发生在患者与其朋友、同事的关系中，患者说感觉自己生活变得丰富起来。第8次心理治疗之后，心理治疗师与患者约定“治疗性”的心理会谈可以告一段落了，之后患者根据自己的需要自由预约心理会谈。

4 全科医生与心理治疗师之间的合作

在这个案例中，全科医生与心理治疗师密切合作，共同帮助患者克服心理障碍。全科医生与心理治疗师的密切合作体现在以下几个方面：（1）接诊患者的全科医生与心理治疗师身处同一科室，共事多年，彼此熟悉与信任，有助于成功推动患者到心理治疗师接受第1次心理治疗。因为全科医生对心理治疗师的信心、对心理治疗及其作用机制的了解，在鼓励患者接受心理治疗时，态度会相对更坚定一些，同时能够详细为患者解释心理治疗在其心理障碍康复中的重要作用与机制，打消一些患者对心理治疗的疑虑与抗拒，进而达到成功转介的效果。（2）当患者接受全科医生的建议尝试一次心理治疗后，全科医生可直接开具心理治疗处方单，患者缴费后到全科前台护士登记，安排心理治疗预约时间。全科医生到心理治疗师转介流程流畅，无缝连接，确保转介顺利落地。（3）心理治疗师可以通过共用的医院信息管理系统，直接调阅患者的病历信息、心理测量资料等。同处一个科室，全科医生与心理治疗师沟通较方便，在获得患者的授权同意、保障患者隐私权的基础上，交流渠道多，能够就患者的情况进行及时沟通，有助于全科医生与心理治疗师双方的照顾，共同促进疗效。

5 全科医生-心理治疗师联合团队照顾模式探讨

结合本案例及全科医生-心理治疗师联合团队照顾模式三年多的临床实践经验，笔者发现全科医生-心理治疗师联合团队模式在照顾以躯体不适为主诉的心理障碍患者上，具有以下优势。

5.1 让以躯体不适为主诉的心理障碍获得尽早的正确识别全科医生-心理治疗师联合团队模式，相较于当前的心理障碍医疗模式而言，在帮助以躯体不适为主诉的心理障碍获得尽早的正确识别上具有优势。在当前的心理障碍诊疗模式中，虽然大部分三级甲等综合医院设置有精神科/心理科或心身科，但是以乏力、全身不适、腹泻、胃痛、呼吸困难等躯体不适为主诉的心理障碍患者，往往首先看的还是综合医院消化内科、心内科、神经内科、妇科等非精神/心理专科。例如张素辉等［6］对北京协和医院、北京大学第一医院和北京大学人民医院的神经科、消化科、心内科和妇科1 828例连续就诊者调查发现，有248例（13.6%）抑郁障碍患者因疲乏、睡眠问题、疼痛、虚弱感、头晕等躯体症状就诊于综合医院非精神/心理科室；但由于专科偏向于疾病导向，对心理社会因素相对忽视，导致对以躯体不适为主诉的心理障碍识别率低，研究显示就诊于神经科、消化科、心内科与妇科以躯体不适为主诉的抑郁患者，仅有19.4%被正确识别出来建议转诊或予以精神类药物治疗，80.6%的抑郁患者被按照本科疾病处理方式处理。因为没有尽早得到识别，增加了患者的医疗负担，延误治疗，工作、生活受到较大的干扰。邹志礼等［14］对首次确诊惊恐障碍的86例患者进行调查发现患者确诊前人均医疗花费2.46万元，人均看过6名医生，多者达31名医生。确诊前大多在急诊科、心内科、呼吸科、中医科等门诊或住院按躯体疾病常规治疗，重复各种检查。王丽萍等［15］对惊恐障碍的非精神科误诊调查发现，52.73%的惊恐障碍患者非精神科误诊时间长于1年。

近年来，综合医院倡导“先全科后专科”诊疗模式［16-17］，患者去医院看病先看全科医疗门诊。全科医学中的“以患者为中心的全人照顾”的理念、对医患关系与沟通技能的注重、对患者及家庭长期照顾的重视［18］让全科医生在接诊以躯体不适为主诉的心理障碍患者时，更能综合关注到其心理、家庭、工作等心理社会因素。回顾本案例中患者2018-03-26至2019-05-18在本院的就诊记录发现其在本院就诊就多达13次，其中妇科3次、骨科2次、心内科5次、泌尿外科1次、肾内科1次、神经内科1次。全科医生首次接诊患者，就考虑到心理障碍的可能性，并通过复诊逐步完善病史，重点了解患者的心理、家庭和社会方面情况，辅助心理测量，逐步确诊为“焦虑状态”。

周仲华等［19］研究结果也支持全科医生在识别以躯体不适为主诉的心理障碍具有优势，通过对综合医院全科医疗门诊中精神心理障碍的患病率及诊疗情况研究发现，心理障碍在全科医疗门诊健康问题中属第二常见，占12.5%。而这些被诊断为心理障碍的患者有相当一部分是因“躯体症状”（如乏力、头晕、胸闷等）在其他专科反复就诊但问题仍然没有解决，最后才来到全科门诊就诊［19］。以躯体不适为主诉的心理障碍在全科医生这环节，尽早得到正确识别，有助于患者尽早得到合适的治疗，解除心理障碍带来的痛苦与折磨，减少就诊次数，减轻医疗费用负担。

5.2 提高心理治疗实际利用率 全科医生-心理治疗师联合团队照顾模式，有利于提高以躯体不适为主诉的心理障碍患者对心理治疗的实际利用率。依据综合医院心理障碍诊治专家共识［7］，心理治疗或是与药物治疗联用是轻到中度心理障碍干预的一线治疗选择。已有广泛研究证据显示，心理治疗是心理障碍康复的有效手段，尤其在预防病情复发上，心理治疗更具优势［20］。但是心理治疗的实际利用率并不高。在临床实践中，心理障碍得到正确识别之后，医生建议患者去接受心理治疗，但是听从建议真正去寻求心理治疗的比例较低。心理治疗干预的缺失，可能导致心理障碍治疗效果大打折扣，病情复发风险增加。位照国等［21］对8 920例深圳居民进行调查发现，深圳地区精神卫生服务利用水平较低，其中心理咨询或治疗的终生利用率在心理障碍罹患人群仅为4.44%。造成心理治疗利用率低的可能原因有：人们对心理治疗的知晓度低、对其作用机制与功效了解与信任度不够、对其存在社会偏见与污名效应等［22-23］。林玉凤等［22］对广州市社区居民对心理咨询/治疗的认识情况调查发现，超过70%的居民认为去做心理咨询的人就是变态，对心理咨询价值估计普遍偏低，对其价值和功能不了解。

本案例实践经验显示，全科医生-心理治疗师联合团队照顾模式，在推动患者及时获得心理治疗方面更具优势。一是全科医疗理念让全科医生更擅于与患者建立良好的稳固关系，有助于患者接受全科医生关于接受心理治疗的建议。二是全科医生-心理治疗师联合团队照顾模式中全科医生与心理治疗师同属一个团体，便于交流讨论，有助于全科医生更加了解熟悉心理治疗的理念、作用机制、功效价值，对心理治疗师也有很多了解，增加了全科医生对心理治疗效果的信心，在推荐患者接受心理治疗过程中，会有更多的热情与努力，全科医生的信心也会传递给患者，亦能针对患者对心理治疗的疑虑、误解，提供清晰而详细的解释说明。三是全科医生-心理治疗师联合团队照顾模式能够让患者接受心理治疗的决定即时得到实现，当患者接受全科医生关于心理治疗方案的建议，全科医生能直接开出心理治疗医嘱，并协助患者联系助理完成心理治疗预约，最终顺利推动患者接受心理治疗。

5.3 更好协助，促进干预效果 全科医生-心理治疗师联合团体模式在照顾以躯体不适为主诉的心理障碍上的另一个优势体现在：让全科医生与心理治疗师之间有更好的协助，相互促进彼此干预效果，进而提升心理障碍的治疗效果，提高患者的就医满意度。全科与精神心理专科更好协助诊治心理障碍的重要性已在业内得到广泛的共识，更好地协助能够带来更好的临床诊治疗效、节省费用、更好地管理疾病、降低病耻感等［24］。但受临床、职能、经济等多方面因素的限制，国内全科与精神心理专科协助诊治现况不佳。一项对上海全科与精神心理专科协作情况的研究显示，大部分全科医生表示与精神心理科医生没有接触，缺乏与精神心理专科的沟通协助渠道，觉得自身缺乏相应的精神科疾病知识，多数情况让其自行去专科看病［11］。一项对香港全科医生的调查显示，其在门诊转诊过程中存在缺乏反馈、反馈不及时等问题［25］。全科医生-心理治疗师联合团体照顾模式，则能突破协助不佳的现状，为全科医生与心理治疗师有更多接触交流、及时反馈创造条件，了解与熟悉彼此照顾理念、技术，加强信任，在接诊心理障碍患者时，更知道如何去配合对方的工作，强化彼此干预效果。例如在心理治疗遇到瓶颈时，全科医生的鼓励能够增加患者对心理治疗的坚持，反过来，心理治疗师对全科医生的判断及用药的认可，鼓励患者信任全科医生，遵从医嘱服用药物，能够促进药物治疗的效果。

6 小结

全科医生-心理治疗师联合团体模式三年多的临床实践经验及本案例均提示全科医生-心理治疗师联合团体模式在照顾以躯体不适为主诉的心理障碍患者时具有优势：能够尽早正确识别、顺利推动心理障碍患者获得心理治疗服务、更好协助促进彼此干预疗效。这为未来综合医院心理健康服务模式创新提供参考，也为探索建立成熟全科与精神心理专科协助模式打下一些基础。本研究的局限在于，本研究是基于全科医生及心理治疗师视角的案例分析，未来的研究可增加患者视角的研究数据，以及扩大样本量进行量化研究，来验证全科医生-心理治疗师联合团体模式在照顾心理障碍的适切性。

作者贡献：汤芳在案例中提供心理治疗实践，进行文献/资料整理、文章构思与设计、论文的撰写与修改；蔡飞跃在案例中提供全科诊疗实践，在文章撰写环节负责案例简介、全科医生照顾部分内容的撰写；刘瑞红、陈志远、黄志威为全科医生-心理治疗师联合照顾团队模式创建做了贡献；汤芳、蔡飞跃负责文章的构思与设计、文献/资料收集、论文撰写；汤芳、蔡飞跃、刘瑞红负责论文的修订；陈志远负责英文的修订；黄志威负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。