刘媛媛 王媛 曹春婷

1 北京市普仁医院耳鼻咽喉科(北京 100062)

耳鸣和听力下降均为常见的耳科症状，且病因及发生机制复杂[1]，听力学检查有助于发掘其病因并作出临床诊断[2]。然而耳鸣与听力下降的关系尚不明确，并存在不同的专家意见。对于耳鸣和听力下降的规范性临床思路，目前临床诊疗主要借鉴国外发布的相关诊疗规范/指南[2～6]，耳鸣的检查以基础听力学检查和耳鸣匹配(响度和音调匹配)为主要方法，并分析其感觉阈，可辅以耳鸣残余抑制和耳鸣视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[7]。目前国内外尚未见有关急性发作耳鸣伴扩展高频听力下降的相关报道，本文对1例以持续性高调耳鸣1天为主诉、伴隐匿的扩展高频(extended high frequency, EHF)听力下降的青年男性患者的诊疗经过进行报告，以期为临床诊疗工作提供思路和借鉴。

1 病例资料

患者，男，21岁，因右耳耳鸣1天就诊，患者无明显诱因出现右耳持续性高调耳鸣1天，自觉无听力下降，无耳闷堵感，无眩晕，休息后无缓解；既往身体健康，无噪声接触史，无用药史，无吸烟、酗酒、熬夜等不良生活史。耳科检查：双侧外耳道通畅，鼓膜完整、标志清晰。听力学检查：①声导抗测试：226 Hz探测音鼓室导抗图[8]右耳As型、左耳A型；②纯音测听：双耳0.25～8 kHz听阈在正常范围内(均≤20 dB HL)，但右耳8 kHz纯音听阈较同侧相邻频率(右侧，4 kHz)、对侧相同频率(左侧，8 kHz)阈值略升高(图1)；③畸变产物耳声发射(DPOAE)：双耳DPOAE均引出，但右耳8 kHz幅值较同侧相邻频率(右侧，4 kHz)、对侧相同频率(左侧，8 kHz)幅值下降(图2)；④扩展高频测听(extended high frequency audiometry，EHF)：左耳扩展高频听力未见异常，右耳9、10、11.2、12.5、14和16 kHz扩展高频听阈较左耳分别升高30、50、55、60、35、30 dB SPL(图3)；⑤耳鸣心理声学测试及VAS评分：患者耳鸣严重(VAS评分9分)，音调高，门诊环境中耳鸣明显，未配合完成耳鸣响度匹配；患者初诊及治疗后1、2、4、12周复诊的耳鸣匹配、耳鸣VAS评分见表1。颞骨高分辨率CT检查双侧未见异常。诊断：右耳鸣，扩展高频听力下降。治疗：银杏叶片19.2 mg，3次/日，口服2周；甲钴胺片500 μg，3次/日，口服2周；醋酸泼尼松片60 mg，1次/日，晨起顿服5日。

治疗1周后复诊：患者述耳鸣响度减轻(VAS评分7分)，呈间断性(表1)；右耳EHF受损频率(9、10、11.2、12.5、14、16 kHz)听阈平均下降19.2 dB(图3)；DPOAE检测右耳8 kHz幅值(图4)较初诊(图2a)明显提高。治疗2周后复诊：患者述耳鸣响度明显减轻(VAS评分5分)，呈间断性，发生频率较前降低，门诊环境中可察觉(表1)；右耳扩展高频受损频率听阈较初诊时平均下降36.5 dB(图3)。治疗4周后复诊：患者述耳鸣响度很低(VAS评分2分)，发生频率低，仅下午出现，安静环境中可察觉；右耳EHF受损频率听阈较初诊时平均下降35.8 dB(图3)。治疗12周后复诊：患者述耳鸣响度很低(VAS评分1分)，隔声室环境中可察觉，日常环境中不明显(表1)；除16 kHz外，右耳EHF听阈均达到健侧水平(图3)。受新冠疫情影响，未能定期复诊，治疗48周后复诊：右耳EHF听阈稳定；耳鸣出现频率很低，日常生活环境中难以察觉。

表1 初诊及治疗后不同复诊时间右耳耳鸣匹配结果与耳鸣VAS评分

2 讨论

已有耳鸣诊疗指南主要适用于6个月以上的慢性耳鸣[3～6]，尚缺乏急性耳鸣的统一治疗意见；综合耳鸣诊疗指南和听力学诊疗规范[2]建议：对以耳鸣或听力下降为主诉的患者(不论侧别、持续时间或听力水平)均应进行常规听力学检查(纯音测听、声导抗和言语测听)，并根据临床需要进一步完善检查(如耳声发射、听性脑干反应、耳蜗电图、影像学检查等)，并建议对患者耳鸣的音调和响度进行匹配；对特殊情况应进一步评估，如：对单侧耳鸣和/或不对称听力损失者行听性脑干反应和/或磁共振成像(MRI)检查；对言语频率听力正常的耳鸣者进行高频听力测试；以及对耳鸣的严重程度和疗效进行评估。

本例患者主诉为突发的持续性高调耳鸣，经声导抗、纯音测听和DPOAE检查，虽受测频率未见明显异常，但其8 kHz纯音听阈升高、DPOAE幅值下降，提示8 kHz及以上频率可能存在听力下降，故进行了EHF测试，结果显示右耳9、10、11.2、12.5、14和16 kHz听阈较左耳明显升高；因而明确诊断为右耳扩展高频力听力下降，给予相应治疗，疗效明显。回顾本例患者的临床诊疗过程，推测其可能存在耳蜗毛细胞的实质性损伤，临床症状表现为高调耳鸣和扩展高频听力下降，因扩展高频听力对日常言语交流的贡献较小，其听力下降不易察觉，甚至常规纯音测听可无明显异常，故仅以高调耳鸣为主拆。因此，应充分了解常规纯音测听的测试频宽局限在0.25～8 kHz，而人耳的可听频率范围为0.02～20 kHz。

本例突发高调耳鸣伴扩展高频听力下降患者，因其自身局限性和诊疗技术条件的限制，诊疗过程存在一定的不足和的争议：①采用VAS方法评价耳鸣的主观响度，临床使用简便快捷，可用于疗效评估，但可能非国际通用方法；②扩展高频测听尚无公认标准的正常值，测试结果需根据耳机校准值进行转换，限制其应用于临床；③采用内耳MRI进行鉴别诊断，其提示作用可能更好；④急性耳鸣可能存在一定自愈性。

回顾本病例，对临床诊疗工作仍有积极的提示作用：①对近期突发的单侧耳鸣患者行全面的听力学检查，有助于发现隐匿的临床症状，如：听力下降；②对缺乏基线听力数据的患者，可将患耳的相邻频率、对侧耳的相同频率数据作参考；③常规听力检查对扩展高频听力下降有一定提示作用，听力学检查结果的判读应精确到单一频率阈值或幅值；④应明确常规听力检查的局限性，听力下降可能发生在纯音测听未覆盖的扩展高频区，故应尽可能全面评估患者的听力水平；⑤采用药物治疗急性耳鸣[6]，对急性发作并伴扩展高频听力下降者有积极疗效。目前尚缺乏急性耳鸣伴扩展高频听力下降的文献报道，考虑与扩展高频测听临床应用受限有关，需进一步积累病例以总结其诊断、治疗方法及疗效，并探讨扩展高频听力损失者除耳鸣症状外，是否对言语识别有潜在的影响，进一步分析其可能的发病机制。