吴辉 李革临

共鸣嗓音疗法(resonant voice therapy)是治疗嗓音问题的常见嗓音行为训练之一[1]，该方法使用一系列的口腔感觉和放松发声技巧贯穿到整个言语过程中，包括基本的构音姿势到最终的谈话言语，使声带在最小冲击力的条件下，达到最强且清晰的嗓音，从而最大限度的减少对声带的损伤，促进嗓音健康[2,3]。共鸣嗓音疗法对语音改善的影响有大量的研究[4～6]，对不同的人群，包括一般健康受试者[4]、受过发声训练的演员和歌手[2]、教师还有女性[7]或是针对特定的疾病如肌张力障碍者[6,8]等的抽样调查显示，共鸣嗓音疗法有不同程度的改善嗓音功能或提高发声效率等作用。

由于不良用嗓习惯或声带局部病变，声带可能会发生不可逆的器质性损伤，引起声音嘶哑，影响交流以及咽喉部疼痛不适等。部分患者需要进行声带手术以去除原发病灶，而术后也面临较高的复发风险[9]。因此，除了对造成嗓音问题的原发病进行治疗外，系统地有针对性地进行嗓音行为学治疗是帮助患者维持治疗效果、降低复发风险的重要措施。共鸣音的产生可在增加声音输出强度的同时，将振动对声带的影响减至最小，从而减小对声带的损伤[10]；共鸣音疗法尤其适用于发声功能亢进或语音创伤性嗓音障碍人群[10,11]。有证据表明，共鸣嗓音的产生比单纯减少用嗓或自发讲话更能促进声带组织的愈合[12]。Verdolini Abbott[13,14]基于改善语音产出的实践[2,15]设计提出Lessac-Madsen共鸣嗓音疗法(Lessac-Madsen resonant voice therapy, LMRVT)，研究表明在共鸣发声时，能通过牙槽和面部骨骼的振动感觉来提供本体觉反馈，而声带处于微合的状态，此时音量和声带作用力之间能达到最高比值，即音量较大，而声带间的撞击和摩擦较小[16]。因此，本研究对声带良性增生性病变手术后患者进行Lessas-Madsen共鸣嗓音疗法，探讨该法对嗓音功能的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选择2018年12月～2019年12月间于北京友谊医院物理康复科就诊的声带良性增生性病变行喉显微手术后一个月的声音嘶哑患者64例为研究对象，其中32例为LMRVT组，32例为仅手术组。纳入标准：①符合声带良性增生性病变诊断，且接受喉显微术后1个月；②动态喉镜示发声时室带轻度代偿性内收；③有过度用嗓、发声疲劳史；④病程大于1个月小于1年；⑤年龄大于18岁；⑥认知功能正常或基本正常，能遵循治疗师指导正确完成训练。排除标准：①年龄小于18岁；②有其他咽喉部创伤史或手术史；③除声带以外咽喉部有结构异常；④肺功能受损者或并发严重心脑血管疾病；⑤孕妇及哺乳期妇女；⑥认知障碍无法配合训练者。LMRVT组中声带息肉9例，声带息肉合并声带小结12例、声带息肉合并声带囊肿7例、声带息肉合并声带白斑4例，年龄20～85岁，其中男12例(平均52.85±11.73岁)，女20例(平均48.1±9.53岁);仅手术组中声带息肉12例，声带息肉合并声带小结10例，声带息肉合并声带囊肿9例、声带息肉合并声带白斑1例，年龄23～79岁，其中男14例(平均50.37±10.33岁)，女18例(平均49.16±9.45岁)。同时纳入正常对照组32人，均为非职业用嗓从业人员(无教师、播音员、歌手等)，无嗓音相关疾病史，年龄18～84岁，男14例(平均50.69±10.32岁)，女18例(平均49.03±11.07岁)。本临床研究已通过医院伦理委员会审查。

剔除和脱落标准：①未按医嘱完成LMRVT训练(一个疗程中遗漏训练2次及以上)者予以剔除；②一个疗程时间内不能按时复诊2次及以上者为脱落。

1.2Lessac-Madsen共鸣嗓音疗法 学习该法在发声时需要放松喉部，以减小声带的冲击和摩擦，还需体会头面部的振动感觉，以形成共鸣，进一步增强音量。练习前要进行拉伸活动和暖嗓练习，有利于预热声带肌肉，缓解发声疲劳[17]。

LMRVT组于术后一个月在医生的指导下在门诊进行LMRVT训练，每周5次，每次30分钟，当天返回家中后自行安排时间将当天项目再练习1次，周末每日自行练习2次，共训练8周。主要训练内容如下：①基础拉伸运动：对颈肩胸、下颌、唇舌等进行一般性拉伸活动准备；②鼻音哼鸣技术：保持口腔后部张大、双唇合拢突出的口型，用舒适的音高和音量发鼻音/m/，体会喉部放松、嘴唇和硬腭前部的振动感觉，之后逐渐过渡至含/m/的字、词、短语等。③共鸣吟诵(chanting)：保持音调不变，喉部放松，吟诵含鼻音的音节(比如/mi-mi-mi/，/mi-ma-mu/)，做到共鸣位置靠前;之后逐渐过渡到鼻音与非鼻音音节的交替吟诵，再逐渐增加音节数并过渡到带鼻音的词、短语、句子等。④共鸣应答转换：用鼻音哼鸣/m/回应对方，类似于“嗯”;将这种应答方式频繁地应用在日常对话中，同时与常规非鼻音应答如“好的”、“是”等交替使用，便于随时调节和体会喉部轻松感和共鸣位置。⑤音量变化练习(messa-di-voce)：保持音调不变，从轻声逐渐提高发声响度，然后再转到轻声发/mi/、/ma/、/mu/等音节，逐步进展到用不同的音量诵读词语、短语、句子。⑥共鸣语音对话：将共鸣嗓音技巧融合到日常对话中，如：用共鸣嗓音诵读常用词句，通过变换音调音量来模仿不同的情绪、场合，逐渐能自然运用共鸣嗓音技巧。

1.3嗓音功能评估 LMRVT组患者术后1个月开始嗓音训练前接受第一次嗓音声学分析、嗓音听感知评估和嗓音障碍指数(voice handicap index，VHI)评估，LMRVT训练结束后(即术后3个月)进行第二次评估。仅手术组于术后1个月、3个月进行上述评估；正常对照组进行一次上述评估。

1.3.1嗓音声学分析 受试者取舒适坐姿于安静的检查室内，测试前治疗师先教患者以舒适声调及和响度进行平稳发声，确保患者理解并掌握。测试时受试者口与麦克风距离大约10 cm，麦克风向前下方倾斜并与受试者口水平呈45°，环境噪声控制在40 dBA以下。待患者适应并放松后，开始发音并录音。①声学分析：嘱受试者以平稳舒适的音调和音量长发元音/a:/3次，每次持续约5 s,声样直接输入计算机，采用计算机语音分析软件Praat(版本号：6.1.06)，选取信号最强、最稳定部分进行保存和分析，获取以下指标：基频微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)、基频(F0)、噪谐比(NHR)；②共振峰分析：受试者先接受元音/a/、/i/、/u/标准普通话跟读训练, 要求发音时保持稳定, 每个元音持续1 s, 发音间隔 0.5 s, 发声过程中要求呼吸均匀, 保持发音的稳定和舒适性;声样导入计算机，采用线性预测谱技术(LPC)进行第一共振峰(F1)、第二共振峰(F2)的提取，每个元音重复提取3 次，取平均值。③最长发声时间(maximum phonation time,MPT)分析：MPT是指一次深吸气后能持续发元音的最长时间；嘱患者先深吸气，然后平稳持续发元音/a:/音，直至不能发出声为止，共检测3次，选取时间最长者为MPT。

1.3.2嗓音听感知评估 采用GRBAS的G评估[18，19]， 分为4级：0为正常，1为轻度障碍，2为中度障碍，3为重度障碍，嗓音样本为谈话声，两名不同的听评委同时对患者治疗前后及正常人的嗓音进行GRBAS评估，当出现一致性差异时，请第三名听评委进行一致性讨论并确定结果，以减小评估前后结果误差。

1.3.3VHI评估 VHI量表由情感、功能和生理3个维度的30个问题组成，每个维度含10个问题，以交谈的方式让患者自己对存在的嗓音缺陷进行评价[20]。对每一个问题，采用5级评估标准：0从来没有；1几乎没有；2有时出现；3几乎经常出现；4总是出现。

1.4统计学方法 采用SPSS26.0统计软件对所有数据进行分析，患者治疗前后各个指标采用配对t检验分析，组间比较采用独立样本t检验，若方差不齐则采用Mann-WhitneyU检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1三组嗓音声学分析结果比较 各组平稳舒适发/a：/音时的嗓音分析结果见表1，可见，组内比较：LMRVT组LMRVT训练后声音强度、jitter、shimmer、NHR均低于训练前(P<0.05)；基频(F0)较治疗前有所降低，但差异无统计学意义(P>0.05)； MPT较治疗前延长(P<0.05)。而仅手术组术后3个月仅jitter比术后1个月显著改善(P<0.05)。

表1 三组不同评估时间发/a/音时嗓音客观分析各指标比较

组间比较：LMRVT组LMRVT训练前除F0外，嗓音声学分析其余各项指标与正常对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，LMRVT训练后，除MPT仍显著短于正常对照组(P<0.05)外，其他指标与正常对照组无显著差异(均P>0.05)。而仅手术组手术后1、3个月jitter、shimmer、MPT与正常对照组仍差异显著(P<0.05)。

2.2各组/a/、/i/、/u/共振峰比较 三组元音/a/、/i/、/u/共振峰结果见表2，可见，组内比较:LMRVT组嗓音训练后/a/音的F1、/i/音的F2较嗓音训练前显著增大(P<0.05)，/u/音的F2明显减小(P<0.05)，核心元音舌位空间图面积较治疗前更大(图1)，F1、F2、F3、F4表现更稳定(图2)。仅手术组术后1个月和3个月之间的上述各指标间均无显著差异(均为P>0.05)。

表2 三组不同评估时间核心元音/a/、/i/、/u/的共振峰比较

组间比较：LMRVT组嗓音训练前除/i/音的F2外，其余各项指标与正常对照组比较均差异显著(P<0.05)；经LMRVT训练后，核心元音共振峰指标均与正常对照组无显著差异(均为P>0.05)。仅手术组的核心元音/a/音的F1在术后3个月仍显著小于正常对照组(P<0.05)。

2.3各组GRBAS及VHI评估结果 各组GRBAS和VHI评估结果见表3，可见,组内比较：无论是LMRVT组还是仅手术组，嗓音训练后、术后3个月总嘶哑度G评分,均较嗓音训练前、术后1个月降低，且差异均有统计学意义(P<0.05)。

表3 各组不同时间GRBAS总嘶哑度及VHI评估结果比较

组间比较：经嗓音训练后，LMRVT组的总嘶哑度G和VHI仍显著高于正常对照组(P<0.05)，但显著降低，且明显低于仅手术组术后3个月，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

共鸣嗓音疗法作为语音障碍的一种治疗方法，专注于以最小的努力产生强而清晰的语音。 语音产生时往往涉及一种“前调(forward tone)”，即在牙槽和上颌骨位置产生振动的感觉[4,11]；共鸣嗓音疗法操作程序中有一系列的发音技巧帮助患者找到和体会这种感觉。现有文献中有不同的名称来描述共鸣嗓音疗法，如：LMRVT、哼鸣技术、共鸣疗法和Y-Buzz[1,3,14,21]，其基本训练程序相似，均是通过引导患者注意面部区域的振动感觉以获得本体感受反馈，并采用层级递进的训练模式， 但也有所区别。考虑到临床适用性、患者接受程度以及训练内容的趣味性等因素，本研究采用LMRVT进行共鸣嗓音训练。

在共鸣音产生的过程中，声带仅轻度内收或外展(以最小的力进行内收)[2,15]，因此，左右声带之间的冲击作用将被最小化，从而减缓声带的病理性恶化[1]。Titze[22]使用“惯性”的概念解释了声带振动，即“通过压力使空气(通常是气管中的空气柱)加速或减速的声学特性”;这种惯性有助于声带的振动， 研究发现发声阈值压力降低促进了与共鸣相关的轻松发声和声带振动;发声阈值压力指启动和维持声带振动所需的最低声门下压力，而空气柱惯性增加则会使发声阈值压力降低。 通过减小气道的横截面积或增加声道长度可使空气柱的惯性增加，从而促进共鸣相关的声带振动及有效声音的产生。Titze[17]采用计算机仿真模型重建共鸣音产生过程中的声带振动，发现最大流量偏斜率与语音输出频谱有关，发生在上喉管(epilarynx tube，指喉部位于杓会厌皱襞与声带水平之间的部分)变窄且嘴巴张开时，在适当共鸣音的产生过程中，声道的半闭塞会增加声源(声带振动)和过滤器(上喉部共鸣)之间的相互作用，从而产生更大的声强和更优的发声效率。当上喉管变宽而嘴巴张开幅度减小时，与声带间的冲击力相关的最大声门区偏斜率(maximum glottal area declination rate, MADR，声门动力学参数，反映声门关闭速率。)最低，声带间作用力较小。 口部的半阻塞被认为可以增加口腔后部压力，从而降低声带振动的幅度及碰撞速度，进而降低声带之间的作用力[23]， 这一机制使得在声道中既能建立高压，而又不会过度损坏组织。 研究表明，声道的受阻程度会影响声带振动的幅度[24]。 有人认为，口部的半阻塞可为说话者提供声道后部压力的运动感觉[25]。 因此，共鸣音练习时常使用哼鸣音如/ m /来进行半阻塞训练[17]。

本研究中LMRVT组经LMRVT训练后，声强较训练前明显提高(P<0.05)，且与正常对照组无显著差异； jitter主要反映粗糙声程度，shimmer主要反映嘶哑声程度，其值越大说明嘶哑程度越重;NHR有效反映声门闭合情况，嗓音稳定性越差，NHR值就越大，声音嘶哑程度越明显[20];LMRVT组行LMRVT训练后jitter、shimmer及NHR显著降低，到疗程结束时与正常对照组已无显著差异，说明声音嘶哑明显改善；而仅手术组的患者在术后3个月上述指标值没有明显改善，可能是手术后需要更长的恢复期，也可能是在相同时间内术后给予共鸣嗓音训练比单纯手术更能改善嗓音质量，确切的结论还需要未来更多的研究来进一步验证。同时，LMRVT组G评分显著降低(P<0.05)，VHI评分总体降低，患者自我感觉嗓音状况改善明显，发声时喉部放松感明显；一定程度上说明接受该疗法的患者嗓音质量的客观听感知改善效果肯定，且患者也有着更好的自我嗓音体验。

汉语核心韵母/a/、/i/、/u/代表了正常汉语发音时舌在口腔内活动范围的边界，第一共振峰F1反映咽腔的大小和共鸣状态，当下颌向下运动时，舌位变低，咽腔体积减小，则F1增加；第二共振峰F2反映口腔的大小和共鸣状态，当舌向前运动时，口腔体积减小，F2增加，当舌向后运动时，口腔体积增大，F2减小；因此/a/ 到/i/的发声改变表现为舌位由低到高,F1 由大至小；/i/ 到/u/的发音改变表现为舌位由前至后, F2由大变小[26]。LMRVT训练前，LMRVT组患者核心元音的共振峰值与正常对照组差异显著，/a/音的F1和/i/音的F2显著小于正常组，而/u/音的F2显著大于正常组，存在共鸣聚焦不良的问题。经LMRVT训练后，LMRVT组患者相关共振峰与正常对照组无显著差异，核心元音/a/、/i/、/u/的舌位空间图面积较训练前更大，表明舌活动的范围有明显提升，语谱图的共振峰表现也更稳定，共鸣状态得到了明显改善。

综上所述，采用Lessac-Madson共鸣嗓音疗法对声带息肉显微手术后患者进行嗓音训练，能使患者在最小努力的情况下获得最大发声效益，患者嗓音质量改善明显。本研究仍有一定局限性，未设计接受其他类型嗓音功能训练的对照组，LMRVT法效果是否优于其他嗓音训练方法还需要进一步研究；再者，未对患者进行年龄分层等混杂因素的控制，可能会导致实验结果的偏差;未来将进一步建立更规范的实验设计对其进行论证，为国内新形式的嗓音行为疗法规范化开展提供可靠的循证依据。