滕艳萍 刘俊敏 金宏伟

【摘要】强化临床思维能力训练，增强临床实践能力是当前中国医学教育改革与素质教育发展的核心内容和关键问题。由于现阶段对医学生临床思维技能的训练还有不足

【关键词】素质教育;临床思维能力;思维导图

【中图分类号】R4;G644.5   【文献标识码】A   【文章编号】2026-5328（2021）12--01

传统的高等医学模式，对我国高级医疗人才的培养发挥过积极影响。但是，在中国今天所处的知识经济时代背景下，其医疗治疗临床反应技巧的薄弱和创新思想技巧不够全面等缺点已经越来越暴露[1]。国务院在《有关深化教育改革全方位推进素质教育的决议》中明确提出，开展综合性素质教育就是以培育学生的创造精神和社会实践能力为重心。所以，强化医学临床思维能力训练、提高医学生的临床实际工作能力，是培育高素质医疗应用型人才的核心内容。

培养现代临床思维能力，是对现代临床医师职业发展的基本要求[2]。临床思维的锻炼与培养一直贯彻于现代临床医师的整体职业中，而在校教育阶段医学生对临床思维技能的训练夯实了现代医学临床思维的基石，对现代临床医师的职业发展有着非常关键的影响意义。

选取对象及方法

依据上述理论基础，我们将2017级临床实验班52名学生分为A，B，C，D，4个见习小组，每组13人，其中A，C小组为实验组，B，D小组作为对照组，每组见习时长均为20天，实验组和对照组教学时间穿插进行。

在进行分组教学实验前，我们曾对学生进行问卷调查。在5月末完成调查问卷的制作，问卷内容共计15个问题，主要包括：学习意愿、对思维导图教学的满意度、对教学内容和案例的认可度、对教师教学能力的评价等几个方面，采用里克特5级闭卷选择题。使用问卷星平台，在学生见习结束后发放。

之后，我们对8名学生进行了访谈对话。在A、B、C、D每个小组学生中抽取2名进行访谈，原则是上课发言主动和经常提问的同学各一人，访谈提纲主要涉及是教学设计、教学实施以及思维导图对促进临床思维发展作用等方面。

教学过程主要分为四个阶段，分别为：思维导图培训，教学案例的遴选，思维导图的制作，结合临床思维对思维导图评价。

思维导图培训：经过课题组教师的反复讨论，决定使用X-mind软件，在带教前，由老师讲解使用思维导图的目的、应用、怎样画思维导图及思维导图的注意要点等方面，介绍如何下载和使用X-mind软件。

教学案例的遴选：依据本科室的典型病例，按良构和劣构进行分类，选取了12个典型病例。课题组成员：滕艳萍老师、刘俊敏老师、林文楠老师、郑春雷老师各负责一个患者案例，根据学生分组情况确定案例编写的原则是：每个小组使用1个案例，案例不能重复;案例的难易相近，学生分析案例时的思维过程相似，不影响教学效果，尽量减少对研究结果的影响。

患者案例的名称和主要内容如下：

滕艳萍老师：案例名称《右侧颞叶脑出血》，主要信息：患者女，78岁。入院前4小时突然觉得头痛，同时发现左侧肢体乏力，伴有恶心，呕吐。既往高血压史十余年。体格检查：神清，BP 185/95mmHg，神清，对答切题，双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌略偏左。左侧肢体肌张力增高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力III0，左侧巴氏征（+）。辅助检查：头颅CT示右侧颞叶血肿。

刘俊敏老师：案例名称《左基底节区脑出血》，主要信息：患者男，65岁。入院前一天在工作中突然出现剧烈头痛，并伴恶心呕吐，身体向右倾倒在地，不能言语，小便失禁，右侧肢体无自主活动，既往高血压史5年。体格检查：神志朦胧，血压190/115mHg，失语，头眼向左侧偏斜，右口角低，右侧肢体肌张力高，腱反射亢进，右侧肢体落鞭试验（+），右侧巴氏征（+）。辅助检查：头颅CT示左侧基底节区见一异常高密度影，周围伴低密度水肿区。

林文楠老师：案例名称《右侧丘脑出血》，主要信息：患者女，52岁。入院前2小时在活动中突发言语不利，左侧肢体无力，逐渐加重，出现左侧抬腿费力。既往高血压病史3年。体格检查：神清，BP 170/100mmHg，神志清，言语笨拙，左侧中枢性面、舌瘫，HR 84次/分，律齐，左侧肢体肌力III级，肌张力低，左侧腱反射弱，左侧病理征（+）。辅助检查：头颅CT示右侧丘脑出血。

郑春雷老师：案例名称《右小脑出血》，主要信息：患者男70岁。入院前6小时在散步时突发头晕，头痛，伴有恶心，呕吐多次，未予以重视，病情逐渐加重，并出现走路不稳，行走困难，既往高血压病史20年。体格检查：神清，BP 160/105mmHg，神志清，言语笨拙，眼震（+），余颅神经（-），右侧指鼻试验欠稳准，右侧跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性，病理征阴性，辅助检查：头颅CT示右小脑半球出血。

通过以上四个案例的情况研究，我们首先对患者进行病情诊断，同时查看患者的既往病史，主要症状，在了解患者的初步情况后，对患者进行体格检查，主要有：神态检查，肢体检查，血压，听诊检查，反射检查等，在进行详细的检查后，由医生进行病症，病情诊断，之后进行辅助检查，而后确定病情，最后入院治疗。

结果

总之，临床思维能力的养成是提高临床实践能力的核心与关键。由于思维特征的相似性，思维导图的应用实现了临床思维过程的可视化。因此，在临床思维临床训练中采用思维导图的方式有助于通过更加直观的逻辑方式，帮助学生迅速掌握所学知识，从而培养和拓展系统性的临床思维能力。

讨论

从重要信息节点入手，利用图像、线条等信息表现工具，将医疗信息中大量存在相互关联的形态素材、表现体征、内在联系，和需要进一步在实践中地理解、提炼的临床实践等内容进行综合，以表达各信息节点之间的层级关联和思维顺序关联，从而达到对临床思维活动流程的可视化。通过这样的横向联系，学生的临床思考与实际工作能力都得以明显提高，而且病历收集和查体也具有条理性与目的性，从而不容易忽略治疗和鉴别诊断所必须的关键临床信息。

参考文献：

[1]殷晓丽，王德炳.医学生临床思维能力培养探析[J].中华医学教育杂志，2014，34（1）：10—13.

[2]张瑞宏.开设临床思维课程提高学生思維品质[J].中国医学伦理学，2008（5）：143—144.

基金项目：齐齐哈尔医学院教育科学研究项目（QYJY20210402）

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