贺连栋 曹淑琴 韩 灿

青海红十字医院(西宁，810000)

我国妊娠期糖尿病(GDM)发病率为1%～5%[1]。既往GDM控制不佳或治疗不及时将诱发多种并发症，肾功能损害是GDM常见并发症之一[2]。虽然临床上通过肌酐、尿素等肾生化指标可判断GDM患者肾功能，但上述指标易受机体其他因素干扰而影响诊断[3]。此外，由于GDM早期肾功能损害无临床表现，肾生化指标有滞后性。因此尽早诊断对母婴健康及妊娠结局有重要意义。有研究表明GDM早期肾功能损伤与游离脂肪酸(FFA)脂毒性损坏肾小管上皮细胞密切相关，血清FFA上升往往反映GDM患者肾功能改变[3]。血管紧张素原(AGT)为新型肾功能分子标志物，在高血压肾病、糖尿病肾病等肾功能损伤的早期诊断中发挥重要作用[4]。既往研究表明IL-22与多种自身免疫性疾病、慢性炎症疾病密切相关，其水平升高与肾功能损害密切相关[5]。然而目前关于FFA、AGT、IL-22对GDM早期肾损害的关联性研究鲜有报道。鉴于此，本研究分析血清FFA、AGT、IL-22水平与GDM早期肾损害的相关性，探讨其在GDM早期肾损害临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院伦理委员会审批，将本院在2018年4月—2020年1月收治的GDM患者124例根据血生化肾功能分为肾功能正常组和肾功能损害组，肾功能损害参考有关标准[6]。同期常规产前检查健康孕妇为对照组。纳入标准：①符合GDM诊断标准[7]；②自然单胎妊娠；③对照组否认既然糖脂代谢异常、家族糖尿病等病史，产前检查指标正常；④孕妇及家属签署知情同意书。排除标准：①妊娠前有糖尿病、高血压、甲状腺疾病、血脂异常等疾病；②非自然妊娠、多胎妊娠、胎儿畸形等；③合并严重心肺功能异常、肝功能异常、自身免疫系统疾病、凝血功能异常、周身慢性炎症等；④非GDM导致的肾功能损伤或肾功能障碍；⑤依从性差，无法配合完成本研究。

1.2 方法

均采集空腹外周静脉血，采用糖化血红蛋白分析仪检测HbA1C水平，贝克曼AU5400全自动生化分析仪及配套试剂盒检测血清FFA水平，酶联免疫吸附法检测血清AGT、IL-22水平(AGT试剂盒购自日本IBL公司，IL-22试剂盒购自美国Abcam公司)，采用全自动生化分析仪酶学法检测血清Cr水平，以CKD-EPI评估公式计算GFR水平。

1.3 计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

肾功能正常组78例，年龄(27.4±2.5)岁(23～36岁)，孕周(28.4±3.2)周(24～32周)，体质指数(24.0±3.6)kg/m2；肾功能损害组46例，年龄(28.1±2.7)岁(22～37岁)，孕周(28.8±3.3)周(25～33周)，体质指数(24.0±3.6)kg/m2；对照组80例，年龄(28.0±2.6)岁(23～37岁)，孕周(29.3±3.3)周(24～34周)，体质指数(24.1±3.6)kg/m2。3组基线资料无差异(P>0.05)。

2.2 血清FFA、AGT、IL-22与Cr、GFR肾功能指标比较

在肾功能损害组、肾功能正常组、对照组血清FFA、AGT、IL-22、Cr及HbA1C水平依次降低，GFR水平依次升高(P<0.05)。见表1。

表1 各组各检测指标水平比较

2.3 血清FFA、AGT、IL-22与Cr、GFR肾功能指标的相关性分析

经Spearman相关性分析显示，FFA、AGT、IL-22与Cr均呈正相关，与GFR均呈负相关(均P<0.05)。见表2。

表2 血清指标与Cr、GFR肾功能指标相关性分析

2.4 血清FFA、AGT、IL-22预测GDM合并早期肾损害

根据妊娠期糖尿病孕妇是否发生早期肾功能损害将血清FFA、AGT、IL-22水平进行二元回归，得出方程：Y=-1.439X1+0.402X2+0.695X3-1.323，代入方程得出检验变量，以发生肾损害为状态变量绘制ROC曲线。结果显示，FFA、AGT、IL-22与Cr、GFR均具有预测GDM合并早期肾损害价值。FFA+AGT+IL-22联合检测灵敏度、特异度、曲线下面积(AUC)最高。见表3。

表3 血清各指标对GDM合并早期肾损害的预测价值

3 讨论

GDM合并早期肾损害是GDM常见并发症之一，病情进展可引起肾功能衰竭[8]。GDM早期肾损害并无特异性表现，持续高血糖会造成血管内皮非酶糖酰化，进而诱发肾脏弥漫性、渗出性病变，不断造成肾损害加重[9]。当GDM患者有Cr指标异常、蛋白尿、GFR下降等往往已造成不可逆肾功能损害或病变。因此提高GDM早期肾损害的预测和诊断效能对降低GDM母婴并发症尤为重要。

FFA是一种提供机体热量来源的脂质血清含量少，当发生脂类代谢或糖代谢异常时血清FFA明显上升[10]。刘环宇等[11]报道血清FFA升高与GDM患者早期肾功能损伤密切相关。刘占民等[12]提出血清CysC联合FFA能够提高GDM合并肾病早期筛查的灵敏度。可以看出，FFA作为参与机体脂代谢、糖代谢的重要物质，在GDM病情进展及早期肾功能改变方面存在一定意义。本研究表明，GDM患者血清FFA水平均高于对照组，且肾功能损害组水平高于肾功能正常组，反映出GDM患者出现早期肾损害时血清FFA水平已上升。通过与临床常用的Cr、GFR肾功能指标进行相关性分析显示，FFA与Cr呈正相关，FFA与GFR呈负相关，提示FFA与Cr、GFR肾功能指标有相关性。

AGT是近年来新型肾功能分子标志物。窦艳娜等[13]研究发现尿AGT水平升高与肾衰竭病情进展密切相关，能反映患者肾病严重程度。高妍婷等[14]报道AGT基因多态性与2型糖尿病肾病进展有关联。IL-22在慢性炎症及传染性疾病中发挥重要作用。范红平等[15]报道了血清IL-22在脓毒症相关肾病损伤进展中扮演重要角色，可将其用于病情预测与评估。鲁杨等[16]提出血清IL-22升高与高血压肾损伤程度正相关，认为IL-22可能参与高血压相关肾损伤进展过程。刘意等[17]通过小鼠试验发现IL-22中和抗体能够通过抑制肾小管上皮细胞Snail信号高表达而缓解糖尿病肾病进展，间接反映出IL-22水平上升与糖尿病肾病进展相关。在本研究中，GDM患者血清AGT、IL-22水平均高于对照组，且肾功能损害患者水平高于肾功能正常者，提示血清AGT、IL-22水平上升与GDM合并早期肾功能损害有关。进一步相关性分析显示，AGT、IL-22与Cr均呈正相关，与GFR均呈负相关，与文献[18]报道结果一致。反映出血清AGT、IL-22水平上升与Cr水平上升、GFR水平降低具有相关性，也表明AGT、IL-22可能与Cr、AGT肾功能指标在GDM合并早期肾损害方面存在相同的预测价值。

本文ROC曲线分析显示，FFA、AGT、IL-22与Cr、GFR预测GDM合并早期肾损害均具有价值。Cr、GFR虽然是临床常用肾功能生化指标，但在预测GDM合并早期肾损害的灵敏度并不太高，主要与Cr、GFR预测早期肾功能损害存在滞后性有关[19]。血清FFA对预测GDM合并早期肾损害有一定价值，但灵敏度低，单一预测价值有限；单一AGT、IL-22预测GDM合并早期肾损害灵敏度高于血清FFA，但灵敏度与特异度仍存在局限性。FFA+AGT+IL-22联合检测预测GDM合并早期肾损害灵敏度均较高，联合检测提高了预测GDM合并早期肾损害价值。临床上可根据需求通过联合检测提高GDM合并早期肾损害的诊断效能。

综上所述，GDM患者血清FFA、AGT、IL-22升高与早期肾功能损害相关，联合检测有利于妊娠期糖尿病合并早期肾损害的临床诊断。