廖晓琼 汪洪美 赵富清

重庆市开州区人民医院(405400)

正常生理妊娠下，孕妇凝血指标发生改变，以降低产妇分娩出血风险，但一定程度增加了血栓形成风险[1]。有研究报道[2]，复发性流产疾病进展与过度凝血反应相关。伴随机体产生过度凝血，胎盘微血栓形成风险增加导致胎盘微循环障碍，最终造成流产[3]。血栓弹力图可从患者整体状态对凝血以及纤溶状态进行评估[4]。目前已在血管内凝血、肝移植以及体外循环等疾病研究中获得较肯定效果，但在妇产科研究较少。血小板聚集率反映了血小板黏附作用。本研究通过对血栓弹力图联合血小板聚集率对血栓前状态复发性流产结局的预测价值进行分析，为临床诊断提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 基本资料

本研究采取前瞻性研究，以本院2018年1月—2020年1月诊断的80例同一伴侣复发性流产患者作为观察组。入选标准：①符合复发性流产诊断标准，连续≥3次孕12周内流产[5]；②上次流产距本次入组≥3个月；③未发生妊娠。排除标准：①免疫功能异常；②解剖结构异常；③染色体异常；④白带异常；⑤近3个月内使用抗凝或者促纤溶药物。同期健康体检志愿者(孕产次≤2次，不存在不良孕产史)50例作为对照组。所有研究对象均签署知情同意书，本研究经伦理委员会论证通过。

1.2 检测方法

①血液血小板聚集率，采用流式细胞仪对血液血小板聚集率进行检测。②血栓弹力图，采血后2h采用5000型血栓弹力图进行血栓弹力图检测，在上测试杯中加入氯化钙(0.2mol/L)20μl，于高岭土试管中加入抗凝血液1ml混匀，分析仪对血栓弹力图曲线分析。③凝血指标，静脉采血，采用血凝仪(瑞士罗氏CoaguChek XS)检测活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)。④血流变分析仪(海力孚HF5000)检测全血低切还原黏度(LRV)、全血中切还原黏度(MRV)、全血高切还原黏度(HRV)，血浆黏度(PV)等。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

观察组年龄(30.0±2.7)岁，体质指数(24.8±3.0)kg/m2；对照组年龄(29.8±1.9)岁，体质指数(24.4±2.0)kg/m2。两组无差异(P>0.05)。

2.2 血栓弹力图指标

R值、MA观察组均高于对照组，K值、α-Angle两组未见差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组血栓弹力图指标比较

2.3 两组血小板聚集率比较

观察组血小板聚集率(57.45±4.05)%高于对照组(47.25±4.14)%(t=13.781，P=0.000)。

2.4 两组凝血指标比较

观察组APTT、PT、TT均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组凝血指标比较

2.5 两组血流变学指标比较

观察组LRV高于对照组、HRV、PV低于对照组(P<0.05)，MRV两组无差异(P>0.05)(表3)。

表3 两组血流变学指标比较

2.6 诊断效能分析

血栓弹力图联合血小板聚集率诊断复发性流产结局特异度高于单独检测(P<0.05)(表4)。

表4 各指标诊断复发性流产效能分析(例)

2.7 ROC曲线分析

通过ROC曲线分析，联合诊断ROC曲线下面积高于单独检测。血栓弹力图R值、MA以及血小板聚集率临界值分别为7.88min、64.79mm以及57.44%。见表7。

表5 各指标诊断复发性流产ROC曲线分析

3 讨论

复发性流产病因分析，对患者染色体异常、内分泌以及生殖道畸形排除后，仍有35%～50%复发性流产病因不明[6]。有研究显示[7]，血栓前状态与复发性流产呈显著相关性。在妊娠过程中，孕妇纤溶指标处于机体自我平衡中，但患者此项平衡被打破，血液纤溶指标呈现升高趋势，使胎盘微循环形成血栓风险升高，增加了流产风险[8]。

在本研究对患者凝血指标分析显示，观察组APTT、PT、TT指标高于对照组，提示患者存在凝血功能异常。但在临床治疗中，尤其是妊娠妇女，单纯通过凝血指标分析复发性流产风险仍存在局限性[9]。在机体止血以及血栓形成过程中，血小板聚集是血小板参与机体凝血障碍的重要途径，检测患者血小板聚集对判断患者血栓前状态以及血栓性疾病有重要临床意义[10]。本文采用血栓弹力图检测，观察组R值、MA均高于对照组。相比常规凝血指标而言，血栓弹力图检测可一定程度减少检测中离心对血小板的影响，使分析更加精确[11]。R值反映了纤维蛋白形成时间，K值反映了开始形成纤维蛋白原时间，MA则是血栓形成的最大幅度，α-Angle是血栓形成的弹性。正常情况下，MA主要反映了患者的血凝块形成的最大强度及稳定性[12]。随着MA指标升高，局部病灶血小板聚集性增强。本研究血栓弹力图R值观察组高于对照组，提示在复发性流产疾病进展中，患者可能发生纤维指标变化[13]。观察组血小板聚集性和血液粘度与对照组均有差异。在妊娠期孕妇较高纤溶状态下，子宫胎盘循环发生障碍，极易造成微血管血栓，随着局部病灶微血栓风险升高，局部血液循环能力发生改变，使不良妊娠结局风险升高。采用血小板聚集性联合血栓弹力图诊断，有效提升复发性流产的诊断效能。

综上所述，血栓前状态复发性流产结局采用血栓弹力图联合血小板聚集率进行诊断，特异度较高，有一定临床价值。