雷晓文 张新星 赵 径

四川绵阳四0四医院(621000)

随着医学的发展，剖宫产手术被广泛应用于临床，为胎位不正、子宫收缩力弱的孕妇提供了合适的分娩方式，提高了胎儿存活率，降低产妇分娩危险[1]。第二次剖宫产产妇疤痕子宫形成，在分娩时由子宫压力增高、疼痛等易引起子宫破裂等意外情况[2]。硬膜外麻醉可减轻产妇分娩时疼痛，维持产妇产力，有效帮助产妇分娩[3]。右美托咪定为临床麻醉常用药，在分娩过程中有一定镇静作用，在不抑制呼吸情况下增强子宫收缩力，减轻二次剖宫产术中不适感，促进术后产妇恢复[4]。有研究表明，不同途径给予右美托咪定对产妇的影响可能存在差异[5]。本研究分析硬膜外注射和静脉输注右美托咪定应用在二次剖宫产手术的麻醉效果差异。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2019年1月—2020年3月于本院行二次剖宫产手术产妇85例。纳入标准：①单胎，第二次剖宫产；②无严重免疫力障碍与血液系统疾病；③年龄≥22岁。排除标准：①对本研究中药物过敏；②合并严重心、肺、肾等脏器疾病；③合并严重精神类疾病无法正常沟通。随机分为观察组和对照组。本研究经医学伦理委员会批准，产妇及家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

对照组：给予产妇常规术前处理，开放静脉通道，常规面罩吸氧，输注37℃复方乳酸钠林格氏液。取左侧卧位，于L2～3间隙穿刺成功后头向置入硬膜外导管3 cm，注入2%利多卡因溶液3 ml，观察5 min无脊麻征象后将15ml浓度为0.75%罗哌卡因混合0.9%生理盐水2ml通过硬膜外腔给予，静脉输注右美托咪定(盐酸右美托咪定注射液，江苏恒瑞医药股份有限公司，200μg/支)1μg/kg，输注时间10min。观察组术前准备及麻醉前穿刺准备同对照组，穿刺成功且无脊麻征象后给予硬膜外腔注射0.75%罗哌卡因15 ml混合1μg/kg右美托咪定2 ml。

1.3 观察指标

记录并比较两组麻醉起效时间(麻醉区域肌肉松弛，借用医疗机械或工具按压或轻刺麻醉区域无感觉即为麻醉起效)、达最高阻滞平面时间和感觉阻滞时间。麻醉完毕后5min，根据Ramsay评分标准[6]对产妇进行镇静评分，麻醉期间不安静、烦躁为1分，安静合作为2分，嗜睡、能正常合作为3分，睡眠状态但可唤醒为4分，反应迟钝为5分，深睡、呼喊无反应6分，1分为镇静不足、2分为镇静满意、>2分为镇静过度。记录并比较两组镇痛持续时间(从术后至患者苏醒自觉疼痛所需时间)、镇痛药物消耗量舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，2ml:100μg×10支)、第二产程时间、新生儿1min及5min时Apgar[7]评分。Apgar评分满分为10分，<7分为轻度窒息，<4分为重度窒息。记录并比较两组不良反应发生情况(躁动、呻吟、低氧血症、恶心呕吐)。低氧血症诊断标准[8]：心电监护示SPO2<90%或动脉血气分析检查示PaO2<60m mHg。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般临床资料比较

对照组年龄(26.9±3.3)岁(22～37)岁，体重(64.6±2.3)kg(57～76)kg，孕周(39.7±1.2)周(37+2～40+1)周；观察组年龄(27.0±3.3)岁(23～38)岁，体重(64.9±2.3)kg(55～77)kg，孕周(39.9±1.3)周(37+3～40+2)周。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组麻醉效果比较

观察组麻醉起效时间和达最高阻滞平面所需时间均少于对照组，感觉阻滞时间长于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组麻醉效果比较

2.3 两组镇静效果比较

两组Ramsay评分无差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组镇静效果Ramsay评分分布比较[例(%)]

2.4 两组分娩镇痛参数及新生儿情况比较

观察组镇痛持续时间长于对照组(P<0.05)，镇痛药物消耗量、第二产程时间少于对照组(P均<0.05)，两组新生儿1min、5min Apgar评分比较无差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组分娩镇痛参数及新生儿情况比较

2.5 两组不良反应总发生情况比较

观察组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组产妇不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

近年来，硬膜外麻醉在临床手术中得到广泛应用。据报道，硬膜外麻醉可有效减少患者痛苦，提高手术成功率[9]。右美托咪定具有强特异性，作为α2受体激动剂，临床手术中常用于气管插管和机械通气时的镇静[10]。减少麻醉过程中患者发生恶心呕吐等症状。硬膜外右美托咪定麻醉在剖宫产术中可有效增强宫缩，同时缓解宫缩带来的疼痛，改善产妇术后状态。持续静脉输注与一次性注射均是临床主要给药方式[11]。本研究采取两种不同给药方式，对比对二次剖宫产手术的麻醉效果及预后情况。

本研究中，采用硬膜外注射右美托咪定与静脉输注，前者麻醉起效以及达到麻醉巅峰时间更快，麻醉延长时间更长，但两者对产妇的镇静作用无差异。提示硬膜外注射右美托咪定麻醉效果更好。分析其原因可能与右美托咪定可与脊髓后角α2肾上腺素能受体结合有关，该生物学反应可使细胞K+通道得到开放以及使细胞被超级软化，从而对局部麻醉药物在Na+通道的开放运行中起较大抑制效果[12]；同时右美托咪定还可与血管中α2肾上腺素能受体结合来促进血管收缩，从而缩短起效时间，延缓药物作用时间[13]。除此之外，采用硬膜外注射给药镇痛持续时间延长，但药物消耗量、第二产程时间均少于静脉给药，表明硬膜外注射给予右美托咪定镇痛效果更佳。考虑原因：硬膜外给药起效作用快，而感觉阻滞时间的延长也导致了镇痛时间延长，从而缩短第二产程，加快手术进程[14-15]。本研究结果显示，不同给药方式下新生儿1min、5minApgar评分无差异，表明给药方式未对新生儿产生明显影响，安全性较高。不良反应分析显示，硬膜外注射给药产妇发生低血压及寒战的机率低于静脉给药者，究其原因：右美托咪定通过对α2 受体刺激而对体温调节中枢产生一定抑制[16]，从而降低血管收缩和寒战阈值来预防寒战的发生。

综上所述，二次剖宫产术中，硬膜外注射和静脉输注右美托咪定联合罗哌卡因镇静效果类似，均不会对新生儿造成影响。但硬膜外注射右美托咪定联合罗哌卡因麻醉起效更快，镇痛效果更好。