成安慰 ， 汤小朋 ， 李 慧 ， 袁占奎

(1.中国农业大学动物医院 ， 北京 海淀 100193 ； 2.中国农业大学动物医学院 ， 北京 海淀 100193)

1 病例介绍

2岁的雄性法国斗牛，6个月前开始出现外耳炎，表现为明显的甩耳或抓挠耳部，左侧头倾斜，经过抗生素治疗和针灸，上述症状未见明显改善。于2017年12月31日到我院就诊，临床检查双侧耳道无明显分泌物，耳道壁肿胀增生和狭窄；X线检查和电子计算机断层扫描(Computerized tomography，CT)检查可见双侧耳道和鼓泡增厚，鼓室缩小，有息肉或积液。该犬被诊断为全耳炎，并确定择日进行双侧全耳道摘除术和鼓泡切开术。

术前体格检查心率120次/min，心律不齐，呼吸20次/min，黏膜颜色粉红，毛细血管再充盈时间1.5 s。该犬进行了心电图检、血常规和全项生化检查，未见明显异常。

2 麻醉情况

该犬性格温驯，麻醉前预吸氧10 min，然后使用布托啡诺0.2 mg/(kg·bw)、地西泮0.2 mg/(kg·bw)和利多卡因1 mg/(kg·bw)静脉给药作为麻醉前用药。5 min后静脉推注0.8 mg/(kg·bw)阿法沙龙进行诱导麻醉，进行气管插管，连接吸入麻醉机进行吸入麻醉。动物左侧卧，将右耳及其周围的毛发剔除并进行清洗消毒，外耳道使用氯己定清洗消毒。然后使用布比卡因2 mg/(kg·bw)进行耳大神经和耳颞神经阻滞。术中使用利多卡因100～150 μg/(kg·bw·min)和布托啡诺0.1～0.3 mg/(kg·bw·h)恒速静脉推注。手术开始前30 min，以3%七氟烷和0.5 L/min氧流量进行维持麻醉，之后七氟烷维持在2.15%～2.35%。在切开鼓泡后闭合软组织之前，即在耳大神经和耳颞神经阻滞的324 min后，再给予1.5 mg/(kg·bw)的布比卡因进行创口的浸润麻醉。在维持麻醉期中，除术中出现一过性的低血压外，未出现其他并发症。手术结束后，停止给予七氟烷，同时静脉给予布托啡诺0.1 mg/(kg·bw)，氧流量2 L/min。在停止麻醉后的1 min后该犬开始出现眼睑反射，随后逐渐清醒。在术后40 min该犬可以站立并出现吞咽反射后拔除气管插管。随后，该犬被送回住院部持续监护，持续使用利多卡因50～100 μg/(kg·bw·min)和布托啡诺0.05～0.3 mg/(kg·bw·h)持续恒速静脉推注。在术后的24 h内，该犬安静趴卧，生命体征平稳，可外出行走、自主排便和排尿。在术后第2天，停用布托啡诺，该犬表现安静，不主动进食，通过人工饲喂进食1/3静息能的食物，外出牵遛活动量增加。术后第3天，停用利多卡因，该犬主动外出活动，进食有所改善。至术后第4天，该犬精神活跃，主动进食，正常外出活动。

3 讨论

全耳道摘除术和鼓泡切开术，伴有剧烈疼痛常使用全身镇痛药物联合局部麻醉进行疼痛管理，以减少全身镇痛药物的副作用[1-3]。到目前为止，Tanya等[4]、Phillip等[5]报道了类似的耳大神经和耳颞神经的神经阻滞方法。2018年，Thaleia等[6]和Martínez等[7]提出新的神经阻滞方法。本病例使用1 mL的0.5%布比卡因，采用了Thaleia等[6]的方法分别对耳大神经和耳颞神经进行阻滞，同时使用布托啡诺和利多卡因联合用药进行全身镇痛，有效的降低或消除了术中和术后的疼痛，减少了麻醉并发症，有利于术后恢复。

对支配耳部的感觉神经进行局部麻醉，可以有效的阻断疼痛信号的传导，从而起到确实有效的镇痛。对于犬来说，支配耳部的感觉神经包括面神经耳外侧支、耳颞神经和耳大神经。面神经的分支贴近外耳道，与腹侧的耳软骨密切相关，可以传导大部分的垂直耳道和部分水平耳道以及耳廓背侧的皮肤和鼓膜的感觉冲动。耳颞神经负责水平耳道皮肤、鼓膜以及耳廓的吻缘和耳屏上皮肤的感觉支配。而耳大神经从第2颈神经发出，在胸锁乳突肌背侧水平离开颈神经，并在该肌肉外侧表面继续延伸至耳中动脉和周围动脉之间，负责腮腺区域和外耳背侧的所有皮肤和肌肉的感觉支配[8]。Tanya等[4]和Thaleia等[6]认为分别使用局部麻醉药对耳大神经和耳颞神经进行阻滞，可以为外耳道相关的疾病以及全耳道摘除术和鼓泡摘除术提供良好的镇痛作用。

耳大神经和耳颞神经的阻滞示意图见图1。给予耳大神经和耳颞神经阻滞时，犬侧卧，在触诊寰椎横突后，用脊髓穿刺针垂直于垂寰椎横突水平，平行于垂直耳道的尾侧缘并向颈静脉沟的方向进针，针头刺入0.3 cm至皮下组织深筋膜，然后回抽注射器确保没有血液，给予布比卡因对耳大神经进行阻滞。对于体型大的犬只需要沿着寰椎横突进行多点注射。耳颞神经与颞下颌关节有密切的相关性，因此对耳颞神经的阻滞主要通过颞下颌关节进行解剖定位。触诊到颞下颌关节，在靠近颞突1～3 cm处(视动物大小而定)，使用脊髓穿刺针垂直于颧弓尾外侧边缘与垂直耳道之间形成的凹陷处的皮肤进针；在刺入过程中保持与咬肌水平的颧弓的接触直至颞下颌关节的骨面，然后回抽注射器确保没有血液，给予布比卡因对耳颞神经进行阻滞。该方法比Tanya等[4]、Phillip等[5]的方法更具有优势：在耳大神经发出分支之前将其阻断，可以获得更大范围的感觉神经支配区域的阻滞，达到更全面的镇痛；成功率更高，Thaleia等[6]采用上述方法，耳大神经的阻滞的成功率为100%,耳颞神经阻滞的成功率为91%[6]。局部麻醉药通常选用0.25%、0.5%和0.75%布比卡因，剂量为0.5～1.5 mL，取决于手术时间的长短和犬的体重[6]；在Thaleia等[6]和Elizabeth等[9]的试验中使用布比卡因在耳大神经阻滞为0.2 mL/(kg·bw)，耳颞神经阻滞为0.04 mL/(kg·bw)，最大剂量不超过2 mg/(kg·bw)。该项技术在犬猫上是通用的，均可以采用上述方法进行耳大神经和耳颞神经的局部阻滞，可为耳道摘除、垂直耳道摘除术以及鼓泡切开术的犬猫提供围手术期的镇痛[4]。

图1 耳大神经和耳颞神经的神经阻滞示意图A:耳大神经的神经阻滞进针方向; B:耳颞神经的神经阻滞的进针方向

进行全耳道摘除手术的犬有13%～46%的病例会出现面神经的损伤[3-4]；耳颞神经靠近面神经，在进行耳颞神经的阻滞过程中可能会有面神经损伤的风险，Martínez等[7]研究表明73%的面神经会被阻滞[7]；但是都没有直接的证据表明面神经损伤是由耳颞神经阻滞造成。Thaleia等[6]认为，使用上述方法进行神经阻滞，麻醉药对面神经的作用不足以产生临床上的阻滞水平。在本病例中，术后未出现面神经损伤的症状，在笔者经历的其他8例犬猫中也未出现面神经的损伤。因此，采用上述方法进行耳颞神经阻滞进行镇痛，不容易造成面神经损伤。此外，在给予局部麻醉药之前，必须回抽注射器，以避免血管内注；考虑面神经被阻滞的概率较高，可能导致动物暂时性的无法闭合眼睑的情况，在麻醉期需要给予眼膏或者眼液润滑角膜。

笔者进行的9例耳大神经和耳颞神经阻滞，均起到显著的镇痛作用并且在术中和术后无明显的并发症。因此，耳大神经和耳颞神经的阻滞是一项可使用的镇痛技术，推荐在犬猫耳道摘除手术和鼓泡切开术中使用。除此之外，该项技术还可以用于慢性耳道疾病疼痛管理或对耳道的侵入性内镜检查的疼痛管理[7]。