袁占奎,李越鹏,丛恒飞,石 磊,马燕斌,陈 平,薛 琴

(中国农业大学动物医学院,北京海淀100193)

垂直耳道切除术是指将患病的垂直耳道切除,以挽救尚有功能的水平耳道。该方法的优点包括引流、通风、可保留听力,还可以完全移走垂直耳道组织;如果手术及时,术后渗出少、疼痛少、切除软骨少,愈合良好,并且能改善美观。垂直耳道切除术的适应症包括不可逆转的增生性外耳炎、严重的外伤以及局限于垂直耳道的肿瘤。多数患肿瘤和增生性耳炎的病例垂直和水平耳道均会受累,此时可能需要实施全耳道切除术。本研究对24例进行垂直耳道切除术的犬进行了统计分析,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例来源 2005年至2008年在中国农业大学教学动物医院进行垂直耳道切除手术的24只犬。

1.2 麻醉 丙泊酚诱导,异氟烷吸入麻醉。

1.3 手术方法 动物侧卧,手术侧朝上。耳廓、耳道口及其周围大面积剃毛。用醋酸氯己定对耳道进行冲洗清理,将手术中的感染降到最低。常规外科消毒。

平行于耳屏,在刚位于耳屏下方做“T”形切口的水平切口。在水平切口的中点向下做垂直切口,并一直延伸到水平耳道处。牵开皮瓣,暴露垂直耳道的外侧面。环绕外听道用刀片继续水平切开软骨。要将耳廓内侧面的病变组织尽可能多地切除,但要避免破坏大的耳动脉分支。用剪刀沿垂直耳道的近端和内侧进行分离。分离过程中要注意紧贴耳软骨,以免破坏面神经和耳动脉。在外腹侧会看到腮腺,分离时要紧贴耳软骨,尽量避免对腮腺的损伤。要使整个垂直耳道游离,与周围肌肉和面部其他组织完全分离。在距水平耳道背侧1～2 cm处切断垂直耳道。从头侧和尾侧切开保留的垂直耳道,使其分为背侧和腹侧两瓣。将腹侧瓣向下牵拉,与腹侧的皮肤进行结节缝合;使用可吸收或不可吸收单股缝合材料(2-0到4-0)。将背侧瓣与周围皮肤缝合。

在水平耳道也出现较严重钙化的病例,如果黏膜状况尚可,可以将钙化的耳软骨用骨剪和咬骨钳做部分清除,耳道口可以开张较充分即可。然后将耳道黏膜前后剪开,采用上述方法进行缝合。

1.4 术后护理 为了保护伤口,防止对耳朵的损毁,需要进行绷带包扎,在普通绷带外面可使用网状绷带或黏性弹力绷带,并使用伊丽莎白脖圈。术后根据创口感染的情况决定换药频率。使用止痛药和广谱抗生素。由于多数患犬伴有全身炎症反应,术后需要定期进行血常规检查,以确定抗生素治疗的效果。如果条件允许,最好在手术时采样进行细菌培养,以选择合适的抗生素,需要连续使用抗生素3～4周。如果动物烦躁不安或焦虑,可能需要镇痛和镇定。如果创口肿胀严重,术后前几天需要每天对面部热敷数次。10～14 d拆除缝线。

2 结果

2.1 患犬特征 24例中22例为可卡犬,1例为银狐犬,1例为斗牛犬。24例中17例为雄性,7例为雌性。手术时患犬的年龄在2～8岁之间。所有手术犬均患有慢性外耳炎,耳道出现严重的增生,耳软骨存在严重钙化,对药物治疗反应差。有12例犬手术时除了外耳炎症状外,还伴有全身性皮肤病症状：皮肤多处红疹、唇褶炎、指(趾)间皮炎等。

2.2 手术部位 24例中20例实施了双侧垂直耳道切除,4例为单侧手术(3例左侧、1例右侧)。20例双侧手术中,15例为同时进行双侧手术,5例为双侧间隔一段时间手术。

2.3 手术愈合 手术后有2只犬出现创口开裂和耳廓部分坏死,其余犬的手术创口均出现不同程度的感染。手术后创口的愈合时间一般为2～3周。术后有4只耳朵侧出现面神经麻痹症状。术后有10只犬的耳道内仍旧有分泌物。

3 讨论

3.1 决定手术前要对患病犬进行仔细检查。耳道增厚和钙化表明有不可逆转的炎性疾病。深部触诊耳道出现锐痛可能表明有中耳感染,而头倾斜可能表明低的一侧的耳道有严重的疼痛或中耳炎、内耳炎。慢性外耳炎伴有面神经缺陷时暗示面神经被包裹在水平耳道中或也存在严重的中耳疾病。在手术前应该注意这些异常,以将其与手术中引起的损伤区分开。

垂直耳道切除术的适应症包括不可逆转的增生性耳炎、严重的外伤以及局限于垂直耳道的肿瘤。犬猫的耳道分为垂直耳道和水平耳道两部分。垂直耳道切除术是要将患病的垂直耳道切除,以挽救尚有功能的水平耳道。该方法的优点包括引流、通风;如果手术及时,术后渗出少、疼痛少、切除软骨少使愈合良好,并且能改善美观。临床上需要对动物进行非常仔细地检查,以确定患犬的状况处于本手术的适应症之列。在那些患肿瘤和增生性耳炎病例,如果垂直和水平耳道均受累,可能需要考虑实施全耳道切除术,有些甚至需要实行鼓泡部分切除术。

3.2 鉴于该手术的适应症,手术犬的品种也与这些患病动物的品种紧密相连。我们的24只犬中,22例为可卡犬,1例为银狐犬,1例为斗牛犬。进行手术的可卡犬数量多与该品种在北京地区的饲养相对多以及该犬易患外耳炎不无关系。

3.3 进行垂直耳道切除时,耳道口的病变软骨要尽量完全切除,否则会影响术后创口的愈合。垂直耳道外侧的皮肤可采用“T”形切口,也可以采用“V”形切开,以去除多余皮肤。

在分离耳道时,一定要紧贴耳软骨,这样可以减少对耳廓血管的损伤,当需要部分分离出水平耳道时,紧贴耳软骨分离可将对面神经的损伤降至最低。24只犬术后有4只耳朵侧出现面神经麻痹症状。由于可以碰到很多血管,可采用电外科(electrosurgery)方法。对大血管,需要用可吸收缝线进行结扎。

典型的垂直耳道切除术需要保留水平耳道,并要借助水平耳道扩张耳道开口,利用腹侧的水平耳道作为引流板。在我们进行手术的病例,均发生了严重的耳道增生和耳软骨钙化,而且很多病例不仅垂直耳道受累,水平耳道的耳软骨也发生了不同程度的钙化。因此,在多数病例,无法有效利用水平耳道,并且需要将水平耳道也进行部分切除。切除耳道后,由于多数犬的耳道内有脓性分泌物,并且耳黏膜会有不同程度的增生,需要对水平耳道进行充分清理。在水平耳道软骨增生较严重的病例,需要将钙化的耳软骨用咬骨钳去除,以保证残留耳道开口充分。

缝合前用生理盐水或醋酸氯己定溶液对创口进行充分冲洗。缝合采用可吸收缝线或不可吸收缝线,可吸收缝线可以用多股或单股缝线,如PGA、薇乔或PDS缝线;如果采用不可吸收缝线,可使用尼龙线,建议不使用丝线。缝合耳道口的黏膜和皮肤时必须非常仔细,由于耳黏膜多数存在炎症和增生,如果缝合不仔细,可能会造成黏膜撕裂。缝合要松紧适度,如果过紧,可能会使缝合组织豁开,伤口开裂。缝合时一定要对合良好。缝合完耳道口后,将多余的皮肤进行结节缝合,缝合同样要仔细,保证对合良好。

3.4 由于手术犬多数为大耳朵犬,术后除了采用伊丽莎白脖圈防止患犬抓挠手术部位外,必须对手术的耳朵进行绷带包扎。有资料称将耳廓朝向腹侧包扎动物会感觉更舒适。进行包扎时,采用湿干绷带,在内侧绷带上浸润生理盐水或醋酸氯己定。更换绷带的频率要根据感染和渗出的程度而定。在手术后前一周,由于出血和渗出较多,可能需要每天2次更换绷带。一般而言,我们建议犬在术后进行住院治疗,这样更有利于患犬术后的恢复。对烦躁不安或焦虑的犬,需要进行镇痛和镇定。

3.5 实施垂直耳道切除术的犬,由于多数之前伴有严重的感染,继发慢性感染或炎症,耳道表皮会角化过度,真皮和表皮会出现增生。皮脂腺的数量会减少,活性会降低。手术的切口一般都不属于常规愈合,手术后都会出现不同程度的切口感染,有些甚至会出现伤口开裂和耳廓部分缺血性坏死,24只犬中有2只出现了这种情况。这种伤口最好使其开放,最后肉芽愈合,除非伤口过大,可能需要重新缝合。实施垂直耳道切除术病例一般需要2～3周伤口才可以完全愈合;出现严重感染或耳廓坏死的病例,愈合所需时间将更长。

3.6 我们的研究显示,术后动物的预后与潜在的病因有很大关系,也与手术时机关系密切。如果潜在皮肤病未被有效控制,动物仍继续会伴有外耳炎的临床症状,我们进行手术的24只犬中有12只伴有外耳炎以外的其他皮肤病症状,这12只犬中有10只在术后仍有明显的外耳炎症状。因此,除了手术外,要对外耳炎的潜在病因进行诊断和治疗。有资料称,在95%对药物治疗和外科处理无反应的犬,采用垂直耳道切除后都得到了改善;仅有23%的病例临床症状完全消失。这与我们的研究结果也基本一致。值得注意的是,这24例手术犬都是患有严重的慢性外耳炎病例,外耳炎病史少则半年,多数均在1～4年,手术时多数患犬的耳软骨出现了严重的钙化,这使手术难度大大增加,也使预后变差。因此,在慢性外耳炎病例,如果药物治疗的效果不佳,耳软骨出现钙化,如果能在水平软骨出现严重钙化前实施垂直耳道切除术,手术的难度会降低,手术效果也会更理想。

除纠正潜在的病因外,手术技巧对术后效果也有影响。如果水平耳道的开口无法充分引流,或者在进行手术时未治疗中耳的感染,外耳炎的症状可能会持续存在或复发。

4 结语

垂直耳道切除术可有效消除外耳炎所致的耳道增生,改善动物的生活质量。手术的成功包括3部分：诊断正确、手术技巧运用得当、严格的术后护理。除手术本身的因素外,能否纠正潜在病因是决定手术效果的关键。

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