■ 吕艺芝 杨 坚 陈郁明 姜 立

多学科协作诊疗（multidisciplinary team，MDT）模式是指多个临床学科团队（两个及以上专科人员）针对某一疾病进行临床讨论，制定个体化、规范化、连续性的综合治疗方案，最终由一个或多个学科团队联合执行的一种诊疗措施[1]。为了推动MDT在我国医院的发展，2018年国家卫生健康委出台了《关于开展肿瘤多学科诊疗试点工作的通知》，明确提出“2018-2020年在全国范围内开展肿瘤多学科诊疗试点工作”。

疾病的复杂化使得患者的需求从“细”而“专”的诊疗服务转向了“精”而“全”的诊疗服务[2]，MDT模式的发展顺应了患者医疗需求的转变。国家医疗改革正探索建立合适的医生薪酬制度，体现医生价值，MDT模式的发展也符合医疗改革的方向[3]。目前，关于MDT模式的研究集中在MDT在临床上的应用效果，只有极少研究关注MDT模式开展现状[4]。因此，本研究关注MDT模式在我国三级医院的开展现状并探索其影响因素，为进一步推广MDT模式发展提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究采用方便抽样方法，于2018年6～8月在全国医院开展问卷调查，调查对象是医院的行政人员。纳入标准：①三级医院；②医务部、院办公室的人员；③副科长及以上职位的行政管理人员。通过MDT实践协作网络群及研究者点对点私人发放问卷的形式收集电子问卷。共发放问卷250份，回收241份，每所医院仅回收1份问卷。删除有缺失值的问卷后，有效问卷为208份，有效回收率为83.20%。

1.2 调查工具

由研究者在查阅文献的基础上自行设计。问卷包括个人及医院基本资料、所在医院MDT模式开展现状、推广MDT的建议3部分。

1.3 统计方法

采用SPSS 22.0进行数据分析，方法包括描述性统计、Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象及医院基本资料

208名医院行政管理人员的平均年龄为(45.50±6.31)岁，其中男性129人（62.02%）、女性79人37.98%）；医务部157人（75.48%），院办公室51人（24.52%）；副科长或科长136人（65.38%），副处长或处长47人（22.60%），副院长或院长25人（12.02%）。

医院所在地区为东北地区3所（1.44%），华东地区10所（4.81%），华中地区9所（4.33%），华北地区14所（6.73%），华南地区156所（75.00%），西南地区4所（1.92%），西北地区12所（5.77%）；医院所在城市为直辖市的有8所(3.85%)，省会城市85所(40.87%)，地级市90所(43.27%)，县级市25所(12.02%)；委属委管医院22所（10.58%），省级医院39所（18.75%），市级医院110所（52.88%），县级医院37所（17.79%）；综合医院185所(88.94%)，专科医院23所(11.06%)。

2.2 MDT模式开展现状

208所医院中，140所医院已经正式开展了MDT模式，开展率为67.31%。开展MDT模式平均时间为3.36年（以2018年6月为基准计算），有21所（10.10%）医院在2010年及以前就已经开展了MDT模式，90所（43.27%）医院是在2015年后才开展MDT模式。42所（20.19%）医院正在筹备开展MDT模式，26所（12.50%）医院还没有打算开展MDT模式。在已开展MDT模式的医院中，82.86%的医院新增MDT项目需要通过医务部的审批；66.43%的医院针对MDT模式开展过相应培训，33.57%的医院没做过相应培训。MDT模式主要应用于肿瘤相关疾病，其次是急危重症及心血管相关疾病（图1）。个别医院的康复科、妇产科也开展了MDT模式。已开展MDT模式的医院中被调查的行政管理人员对本院MDT流程的总体满意度偏低，平均得分仅（3.38±0.71）分（1=非常不满意，5=非常满意）。

图1 已经开展MDT模式的疾病类型

在正式开展MDT模式的140所医院中，所有医院开展了住院MDT模式。住院MDT模式的专家组成模式，19.29%的医院采用固定专家模式，46.43%采用专家库模式，34.29%则是两种模式均有。辅助科室普遍加入了住院MDT诊疗团队，最常见的辅助科室为影像科、病理科、药学科、放射科。80.71%的医院住院MDT收费标准在600元以下。60.71%的医院对参与住院MDT模式的专家进行绩效奖励，奖励金额一般是每次200元以下。住院MDT模式开展现状见表1。

表1 住院MDT模式开展现状

在已开展MDT模式的140所医院中，有117所医院开展了门诊MDT模式。17所（14.53%）医院采用固定专家模式，53所（45.30%）医院采用专家库模式，47所（40.17%）医院两种模式均有。54所（46.15%）医院的门诊MDT模式有固定的出诊时间，21所（21.37%）医院不设定固定出诊时间。89所（76.07%）医院采用层级预约制，即门诊患者需要经过首诊医生的建议才能进入门诊MDT流程。72所（61.54%）医院的门诊MDT每月诊疗病例数在10例及以下，18所（15.39%）医院的门诊MDT平均每天诊疗病例数在1例以上。83.76%的医院门诊MDT收费在600元以下。门诊MDT模式开展现状见表2。

表2 门诊MDT模式开展现状

2.3 是否开展MDT模式的影响因素分析

以医院类型（综合医院=1，专科医院=2）、医院所在城市类型（直辖市、省会城市=1，地级市=2，县级市=3）、医院级别（委属委管医院、省级医院=1，市级医院=2，县级医院=3）为自变量，以是否开展MDT模式（已开展=1，未开展=0）为因变量，进行Logistic回归分析。结果显示医院类型和医院级别是医院是否开展MDT模式的影响因素，见表3。

表3 是否开展MDT模式的影响因素的Logistic回归分析

2.4 阻碍医院MDT模式开展的原因

在问及阻碍医院MDT模式开展的原因时，所在医院已开展了MDT模式的被试者认为最重要的原因是收费价格不明确，其次是国内医生多学科协作的意识不强、国内缺乏与MDT模式相适应的教学方式、患者对MDT的了解不深，需求不高、国内尚无MDT具体操作流程和标准。但所在医院未开展MDT的被试者认为阻碍医院MDT模式开展的原因排序与前者稍有不同，依次是收费价格不明确、国内医生多学科协作的意识不强、国内尚无MDT具体操作流程和标准、国内缺乏与MDT模式相适应的教学方式、患者对MDT的了解不深，需求不高。见表4。

表4 阻碍医院MDT模式开展原因

3 讨论

我国三级医院MDT模式开展率较高，但开展时间较晚，平均开展时间为3.36年，尚处于起步阶段。被试者对所在医院的MDT流程满意度偏低，原因可能有二。一是MDT推行效果较差，调查发现门诊MDT平均每月诊疗例数在10例及以下的医院高达61.54%。二是MDT相关制度不完善。收费标准不明确，收费偏低，缺少对参与专家的绩效奖励，不能体现参与专家的价值；管理制度不完善，新MDT项目开展审批流程不明确，专家组织模式不统一，缺少对MDT团队的培训等。

Logistic回归分析表明医院类型和医院级别是医院是否开展MDT模式的影响因素。综合医院设有多个学科，相比于专科医院，开展MDT模式的条件更充足。委属委管医院和省级医院是我国医疗发展水平的代表，且医疗资源充足，因此能够吸引更多的患者，尤其是疑难杂症病例，这些条件促进了医院开展MDT模式。此外，委属委管医院和省级医院开展MDT模式的比例更高，可能是政策导向。医疗改革或医疗政策实施总会先选择大医院进行试点，而后才总结经验全国推广。

调查发现，阻碍我国三级医院开展MDT模式的最主要原因是收费价格不明确。定价过高会增加患者负担，甚至使患者望而止步，定价过低则不能体现MDT专家的服务价值；收费标准涉及医患双方的利益，因此定价规则不明确难以推动MDT模式的开展。在我国现行医疗体制下，国内大多数医院以追求经济利益为标准，各科室不得不治疗更多的患者以达到医院的绩效考核指标[5]，导致科室之间竞争大于合作。在这样的环境下，国内医生多学科协作的意识薄弱，阻碍了MDT模式在国内的发展。此外，我国医学教育为专科教育，学科交叉缺乏，难以培养出适合MDT模式的复合型人才[6]，教学方式的滞后也对MDT的发展造成了消极的影响。与已经开展MDT模式的医院不同，未开展MDT模式的医院的管理者认为国内尚无MDT具体操作流程和标准是阻碍MDT开展的第3个原因，这可能是医院管理者不同风格所致。前者属于先实践再总结经验，形成标准，最后推广，而后者则是希望有了标准，再根据标准实施。

4 结论与建议

2018年全国三级医院共有2548所[7]，本研究通过采用方便抽样调查了其中208所（占比8.16%），虽然方法有局限性，但是总样本较大，基本能反映国内三级医院MDT开展的基本情况。总体来说，我国大多数三级医院在最近2～3年才进行MDT模式探索，且主要应用于肿瘤相关疾病、急危重症及心血管相关疾病。大多数医院行政管理者对本院MDT流程的满意度偏低，反映了国内MDT实践效果不乐观。收费价格不明确是阻碍MDT发展的最重要的原因，MDT模式的组织方式、收费方式、激励方式等尚没形成有效机制推动国内三级医院MDT模式的推广和实践的深化。为促进国内MDT模式的发展，政府相关层面需在将多学科诊疗服务纳入改善医疗服务行动计划的基础上完善相关政策配套，制定更合理的MDT收费标准及指导原则，合理体现参与医师的技术劳动价值，对MDT教学模式、操作流程、考核等制定更完善的指南标准；在医院层面，医院可通过一系列绩效激励机制设计来提升本院医生的参与积极性，加强在职人员培训和院内外宣传，不断提升医务人员及就诊患者对MDT模式的接受度和认知。