胥日 羊镇宇,2

(1.南京医科大学附属无锡市人民医院，江苏 无锡 214023； 2.南京医科大学附属无锡市人民医院心内科，江苏 无锡 214023)

1 前言

冠状动脉非阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA)是指患者具有心绞痛或类似于心绞痛的胸痛伴心肌酶阳性，但在冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)中未发现明显阻塞性冠状动脉狭窄(狭窄程度<50%)。基于大量的荟萃分析[1-4]，MINOCA发病率占急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者的5%～15%。MINOCA和冠状动脉阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with obstructive coronary artery disease，MI-CAD)患者之间存在显著差异，MINOCA的临床特征是女性偏多，较MI-CAD患者年轻，具有种族差异(黑人、毛利人或太平洋种族和西班牙裔种族人群较多)，通常无心绞痛病史，无冠状动脉疾病传统危险因素(高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常和心脏病家族史)，肌钙蛋白升高程度低于MI-CAD，ST段偏离小，梗死面积通常较小和心肌梗死后并发症(如心律失常和心力衰竭)的发生率较低。MI-CAD的二级预防治疗可能并不总是对MINOCA患者有效，因此需对诊断MINOCA的患者进一步明确发病机制，针对病因治疗。目前对于MINOCA的发病机制，主要包括：冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀、冠状动脉血栓形成或栓塞、冠状动脉痉挛、冠状微血管功能障碍、自发性冠状动脉夹层、心肌桥和冠状动脉氧供需失衡。既往认为MINOCA患者预后良好，但临床工作中发现MINOCA患者的主要心血管事件发生率仍较高[3-4]，使MINOCA在近些年受到越来越多关注。现从以上机制及其相关的影像学特征进行阐述。

2 MINOCA的诊断标准

MINOCA的概念由2016年欧洲心脏病学会(ESC)首次提出[5]，以明确涵盖冠状动脉正常和冠状动脉粥样硬化不足以影响心肌血流的患者。2019年美国心脏协会(AHA)发表了关于MINOCA患者的诊断和管理声明[2]，诊断标准包括心肌肌钙蛋白(cTn)检测值升高和/或降低至少1次超过99%可信区间上限，心肌梗死(myocardial infarction，MI)的确切临床证据(心肌缺血症状、新的缺血性心电图改变、病理性Q波的进展、与缺血原因一致的新的存活心肌丧失或局部室壁运动异常依据)，CAG显示非阻塞性冠状动脉(任何主要的心外膜血管无≥50%的冠状动脉狭窄)，需排除可引起cTn升高的其他诊断(如败血症和肺栓塞)，临床上被忽视的阻塞性疾病(如由斑块破裂或栓塞导致的小冠状动脉亚段完全闭塞，或被忽视的冠状动脉远端狭窄≥50%)以及最初表现类似MI的非缺血机制(如心肌炎和Takotsubo综合征)所致的心肌损伤。

3 MINOCA的发病机制与相关影像学特征

3.1 冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀

高脂含量、炎症加剧和薄纤维层存在的高危斑块易于破裂[6]，引发血栓形成，通过远端栓塞、冠状动脉痉挛和自发性血栓溶解导致短暂闭塞，从而导致AMI。斑块侵蚀可能的机制与内皮细胞凋亡和内皮细胞失去与细胞外基质接触有关[7]，与晚期血栓和频繁远端栓塞导致MI有关。……