杨超 文颐 崔凯军

(1.四川大学华西医院心内科，四川 成都 610041； 2.四川省攀枝花市中心医院心内科，四川 攀枝花 617000)

1 背景

左室穹顶部(left ventricle summit,LV Summit)位于左室出口外侧，是左室流出道的组成部分。该部位在解剖上与冠状血管、右室流出道(right ventricular outflow tract,RVOT)和主动脉窦等结构毗邻，是重要的室性心律失常(ventricular arrhythmia,VA)起源部位，约占全部左室起源VA的14.5%[1]。随着对LV Summit及其毗邻结构解剖的深入了解，以及标测方法与消融技术的进步，LV Summit起源室性心律失常(LVS VA)射频消融可靠性和安全性不断提升。即便如此，在临床实践中对于LVS VA射频消融治疗存在诸多困难。现将LVS VA解剖特点、标测技术和消融方法研究进展做一综述。

2 解剖及心电图特点

2.1 解剖特点

LV Summit(图1)构成了左室的最高部分。通常其狭义解剖定义为左室顶部心外膜三角形区域，其顶点为左主干发出左前降支与左回旋支分叉处，底部为前降支的第一间隔支与回旋支外侧前方之间的弧形连线。心大静脉(great cardiac vein,GCV)与前室间静脉(anterior interventricular vein,AIV)从侧面将其分为两个区域。GCV与AIV之间发出与圆锥静脉的交通支，称之为Summit静脉[2]。部分患者AIV与RVOT前间隔以及LV Summit距离<10 mm[3]。靠近三角形顶端的内侧区域，紧靠左主干且覆盖脂肪垫，该部位因无法进行导管消融，被称为不可到达的区域。靠近三角形外侧和下部的区域，距离冠状动脉有一定距离，可通过冠状静脉或心外膜途径进行标测和消融，称作可到达区域。LV Summit下方是左室开口的基底部，紧靠室间隔，此处心组织厚度可达15～18 mm。Chung等[4]研究发现绝大部分LVS VA术后复发患者VA起源部位均位于此部位的心肌深部。LV Summit广义解剖定义还包含RVOT间隔部、主动脉瓣-二尖瓣连接处及左冠状动脉窦。RVOT包绕于主动脉根部上方、前方和左侧。左、右肺动脉窦的后方与左冠状动脉窦以及左、右冠状动脉窦连接部贴靠紧密[5]。LV Summit与临近解剖结构的毗邻关系，为该部位VA标测与消融提供了多种途径。

2.2 心电图特点

LVS VA心电图(electrocardiogram,ECG)大致形态呈右束支传导阻滞形态，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈高大的R波，且Ⅲ导联R波更高。也有部分病例呈左束支传导阻滞形态，此类病例胸导联均在V3之前移行。ECG具有假δ波时限≥34 ms,类本位曲折时间≥85 ms，QRS波群时限>200 ms，RS波持续时限>121 ms，最大偏转指数≥0.55提示VA起源于LV Summit。ECG具有aVL/aVR导联Q波比值>1.85，V1导联R/S波比值>2以及V1导联无Q波提示此类VA可从心外膜消融成功[6]。ECG呈右束支传导阻滞形态、aVL与aVR Q波振幅比>1.1，V5与V6导联存在S波提示此类VA可从GCV/AIV消融成功[1]。Ⅲ导联与Ⅱ……