吴洙庆，储成凤

（东南大学医学院附属南京同仁医院影像科 江苏 南京 211102）

大部分原发性恶性骨肿瘤表现为各种各样的骨膜反应。但是对于骨转移瘤除非发生病理性骨折，很少发生骨膜反应，极少数成人的前列腺癌、乳腺癌、结肠癌及少儿的神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、可有骨膜反应[1，2]、对于骨转移瘤中，如已知原发肿瘤或已发现多发性骨病变时不难诊断骨转移癌。但是对不知原发灶或者骨的单发病变中伴有针状骨膜反应的转移瘤时，与原发性恶性骨肿瘤，特别是骨肉瘤或尤文肉瘤容易误诊。因此对伴有骨膜反应的转移瘤，随少见，但是跟原发性恶性骨肿瘤的鉴别诊断非常重要，Bloom[3]等分析10例有针状骨膜反应的转移瘤中指出，最常见的原发肿瘤是前列腺癌，然后依次是肺癌、神经源性肿瘤、结肠及直肠癌的顺序发生，国外文献中癌的发生率较国内有相当的差异，骨转移瘤的发生率的统计亦与国外有一定的差异[4，5]，国内对相关报道不多，本组收集9例近几年已病理证实的伴有针状骨膜反应的骨转移癌的临床及影像学表现，只在探讨提高与原发性恶性骨肿瘤的鉴别诊断有所帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料

搜集2007年1月—2013年12月期间9例经影像学检查表现为针状骨膜反应及病理证实转移癌的患者。9名患者的临床表现及影像学特点在表1中罗列，患者中男性6名、女性3名，年龄50～88岁，平均年龄62岁，所有患者住院时均表现为骨转移引起的疼痛和肿胀，2名患者是胃切除术后，肝癌1例，还有1例不知原发灶。

1.2 检查方法

影像学检查包括9例均行X线检查，4例行同位素骨扫描，4例行CT检查，6例行MRI检查。2名影像科医师协同合作分析了X线及CT对转移部位的病变特性及MRI的信号强度及增强后的强化程度，病变部位转移方式按溶骨性及成骨性转移来分类，T1WI、T2WI的MRI信号强度以骨骼肌及皮下脂肪层的信号强度为准，按均匀的高、等、低信号及不均匀的信号强度来分类，追踪检查中对4名患者的同位素骨扫描中分析了对转移部位的同位素摄取情况，通过临床资料了解了患者的年龄、性别、临床表现及原发灶的部位，见表1。

表1 9例针状骨膜反应的骨转移瘤的临床和影像学表现

2 结果

除原发灶为肝癌的肱骨近端的单发转移癌外，其余均表现为多发转移，在所有病例的多发转移癌中表现为针状骨膜反应的转移癌的只有1例，转移部位分别为肩胛骨2例、肱骨近端为2例、肋骨为1例、股骨为1例、胫骨为1例、腰椎及手部的近节指骨各为1例，病变以溶骨性转移为3例，成骨性转移为6例，CT较DR更清楚地显示放射状骨膜反应。行ECT的4例患者中，显示多发性同位素摄取的有3例，原发灶为肝癌的肱骨近端的转移显示为单发的同位素摄取。行MRI的6例患者均表现为T1WI呈等信号，T2WI呈不均匀高信号，增强扫描中均显示为无液化坏死的较均匀的明显强化，如图1～5。

3 讨论

我国的骨转移癌的原发肿瘤按发生率多少依次排列为乳腺癌、鼻咽癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌、肾癌等较多见，其次为消化道肿瘤和生殖系统肿瘤。Bloom等[3]报道了70例伴有针状骨膜反应的骨转移灶中最常见的原发肿瘤为前列腺癌，然后依次为肺癌、神经母细胞瘤、大肠及直肠癌、胃癌是仅在3例中发现。本研究是原发灶为胃癌的4例最多，前列腺癌仅为1例最少，较国外文献报道有差异。这是因为消化道恶性肿瘤的发生率较国外比占有一定的优势。但是本文的研究中对于伴有针状骨膜反应的骨转移灶的前列腺癌的病例数较少，所以主张胃癌的骨转移较常见的看法有一定的片面性。但是国内胃肠道的肿瘤发生率在数量上比前列腺癌明显多，因此首先考虑胃肠道的恶性肿瘤，对于女性，骨转移瘤的原发灶约70%由乳腺癌所引起的。但据 Bloom[3]报道，伴有针状骨膜反应的骨转移灶的乳腺癌约占4%（3/70），所占的比例较低，但是本文的情况无此病例。

据Bloom等报道的70例伴有针状骨膜反应的骨转移灶的好发年龄分神经母细胞瘤及视网膜母细胞瘤的6岁以下的少儿组与中老年组。本文的情况是确诊时的平均年龄为62岁，跟Bloom等[3]的报道类似。但是与伴有针状骨膜反应的骨转移癌的原发恶性骨肿瘤，特别是骨肉瘤及尤文肉瘤的好发年龄有一定的差异。因此，鉴别伴有针状骨膜反应的骨转移瘤和原发恶性骨肿瘤有帮助。

骨转移癌的好发部位是脊柱最常见，然后依次为骨盆、股骨、肋骨及颅骨等顺序转移。Bloom等[3]报道，脊柱的有针状骨膜反应的骨转移灶，在70例中只有1例，本文中1例是前列腺癌骨转移，比起长骨、脊柱的骨转移癌较少形成骨膜反应，脊柱的骨膜薄而长骨有较厚的骨膜。据文献报道，一般情况下膝关节及以下部位的四肢远端的骨转移非常少见，手部的骨转移约占0.1%、足部约占0.4%。Bloom等[3]报道足踝关节或膝关节以下部位的有针状骨膜反应的骨转移癌仅占20%，所占比率较高，本文的情况是1例胃癌的胫骨骨转移和1例手部的近节指骨的骨转移，除1例肝癌外，其他8例均表现为多发性骨转移。其中有针状骨膜反应的转移癌在所有病例中，各只观察到1例，同一患者多发骨转移，有骨膜反应和无骨膜反应的转移灶，在现有文献中其病理机制不甚清楚也无从查找，本研究中肝癌的近节指骨的骨转移灶，只从影像学表现很难与原发性恶性骨肿瘤鉴别。

Milch等对受累骨的组织学分析研究中指出，成骨性骨转移较溶骨性骨转移有较高比率的骨膜反应，Bloom[3]解释正是由于这样的原因，前列腺癌、胃癌及乳腺癌等的骨转移灶更多地发生针状骨膜反应，本文的9例成性骨转移为6例，溶骨性为3例。

针状骨膜反应的骨转移癌中股骨的转移癌仅凭X线检查即可诊断，但是对脊柱及骨盆的转移灶的发现较困难，CT对上述部位的诊断就有明显的灵敏性，到目前为止，针状骨膜反应的转移癌，MRI的诊断尚无报道，本文中6例行MRI的检查均表现为T1WI呈等信号，T2WI呈不均匀高信号，增强检查中表现为中心区无液化坏死，呈较均匀的强化，与原发性恶性骨肿瘤有相似的影像表现。

总之，跟原发性恶性骨肿瘤无关，在高龄患者中发现针状骨膜反应的病变时，虽少见，但除原发性恶性骨肿瘤，诊断时还要考虑转移瘤的可能性，并且认为理解对此病变的影像学表现，对寻找原发灶的发生部位将会提供帮助。