陆 孜， 潘文秋， 赵 卫， 翟 越， 张雪平， 马元锦， 谭 斌， 胡继红

肝硬化是临床消化系统常见疾病，其严重并发症包括肝性脑病、腹水、脾功能亢进（脾亢）、高血压、食管胃底静脉曲张破裂出血等，经颈静脉肝内门体分流 术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）、部分脾动脉栓塞术（partial splenic arterial embolization，PSE）是目前针对其应用最广泛的介入治疗方法。TIPS术治疗肝硬化门静脉高压伴食管胃底曲张静脉破裂出血安全有效，但术后一定时间内食管胃底曲张静脉病理改变仍存在，脾亢缓解不明显［1-2］。PSE术可有效减轻脾亢，降低门静脉高压，还能提升外周血象，降低感染和出血风险［3］。随着TIPS联合PSE治疗临床肝硬化失代偿患者愈发广泛，其术后肝功能变化、脾亢缓解及联合应用必要性引起越来越多关注。本研究回顾性对比分析TIPS联合PSE与单纯TIPS治疗肝硬化脾亢患者的中远期效果，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月至2018年9月昆明医科大学第一附属医院收治的92例肝硬化伴脾亢患者完整临床资料。根据治疗方案不同，分为TIPS联合PSE组（A组，n=47）和单纯TIPS组（B组，n=45）。A组男27例，女20例，平均年龄（53±17）（31～77）岁；B组男21例，女24例，平均年龄（55±16）（28～73）岁（表1）。入组标准：①满足肝硬化脾亢诊断标准［4］；②胃镜下证实食管胃底静脉中重度曲张；③肝功能Child-Pugh评分≤13分；④反复上消化道出血经内科保守和内镜治疗无效。排除标准：①年龄＜18岁/＞80岁；②Child-Pugh评分＞13分或终末期肝病评分＞18分；③术前总胆红素（TBil）或/和血氨明显升高；④对比剂过敏；⑤心肾功能障碍或血液系统疾病；⑥临床基础资料不完善；⑦肝性脑病Ⅲ～Ⅳ期；⑧无法控制的全身性感染和败血症；⑨影像学检查提示无手术路径。

表1 入组患者一般资料

1.2 TIPS手术步骤

右颈内静脉入路穿刺成功后，RUPS-100组套置入下腔静脉，DSA透视下调整长鞘，尝试将导丝置入肝中静脉或肝左静脉，引入5 F导管作造影，明确导管位置并置入穿刺针，定位后尝试穿刺门静脉，深度为3～4 cm，穿刺成功后留RUPS长鞘于门静脉内；引入直头端侧孔导管至脾静脉远端作造影并门静脉主干测压（单位：mmH2O）；分流道用6～8 mm球囊扩张成形；交换植入裸支架，确保远近端超过A、B点，植入覆膜支架（直径略大于扩张球囊直径1～2 mm）完全覆盖肝实质；对曲张静脉行弹簧圈栓塞处理。以上步骤完毕后复查造影，了解分流道通畅和胃底静脉栓塞程度并测压。术后2～3 d常规应用广谱抗生素预防感染，并肝素（4 000 U/12 h）抗凝处理，6个月至1年口服抗凝、抗血小板药物，定期检测凝血功能及国际标准化比值（INR），酌情减量或停药。

1.3 PSE手术步骤

术前予口服庆大霉素（8万U/d，3次）和诺氟沙星（0.3 g，每日2次）3 d以上，维持肠道清洁；术前30 min予静脉滴注抗生素，术中脾动脉抗生素灌注处理；同组医师经右股动脉入路插入5 F Yashino导管，超选至脾动脉造影，明确其走行及分支后，将粒径500～700μm 8 Spheres聚乙烯醇（PVA）栓塞微球与碘佛醇配置成微球混悬液，脉冲式注入脾内动脉，全程采用量化栓塞法［5］，所有栓塞面积均控制在60%～80%。术后常规预防感染、保肝、镇痛等处理，监测是否出现脾脓肿、肝衰竭等严重并发症。

1.4 相关指标和疗效观察

两组患者均于术后1周，1、6、12个月接受临床评估、体格检查、生化检查、血液学检查、腹部多普勒超声检查、门静脉系统CT平扫＋增强＋三维重建、胃镜检查等。所有生化和影像学指标记录于电子病例系统，收集外周血三系和肝功能指标［包括白蛋白、TBil、凝血酶原时间（PT）、腹水量及肝性脑病］等，观察术后不良反应和并发症，胃镜检查评估术后食管胃底静脉曲张缓解率。根据美国国家卫生研究院《不良事件通用术语标准》5.0版评估不良反应。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。采用t检验或秩和检验比较两组术前术后实验室检验指标，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以数量和百分比表示，两组间比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者间年龄、性别、Child-Pugh评分、术前肝功能、外周血细胞计数等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组手术成功率均为100%。术后1周A组 肝 功 能 指 标TBil、PT、丙 氨 酸 转 氨 酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）值与B组相比明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月两组TBil值与术前相比差异均无统计学意义（t=-0.977，P=0.311；t=-1.021，P=0.515）；术后6、12个月A组Child-Pugh评分较术前差异无统计学意义（P＞0.05），但较B组明显降低（t=2.925，P=0.044；t=3.102，P=0.017）；两组其余各时段肝功能指标差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。术后B组各时段血细胞计数较术前差异均无统计学意义（P＞0.05）；A组术后1周、1个月、6个月、12个月WBC、PLT较术前均明显提升，且较B组差异有统计学意义（P＜0.05），但术后12个月WBC、PLT较其余各时段存在下降趋势，见表3。

至随访结束，本组患者无死亡。术后1年内B组累计出现肝性脑病12例（2级2例，药物治疗后好转），支架功能障碍16例（阻塞2例，狭窄14例），黑便呕血再发7例（分流道修正或/和辅助行胃冠状静脉栓塞术后缓解）；A组累计发生肝性脑病11例（3级1例，药物治疗和食醋浣肠等处理后缓解），支架功能障碍13例（阻塞1例，狭窄12例），黑便呕血再发9例（处理同前），无脾脓肿病例，两组术后并发症差异无统计学意义见（P＞0.05）（表4）。A组PSE术后不良反应发生率见表5，经对症治疗后均缓解。A、B组食管胃底静脉曲张缓解率分别为89.4%、91.1%，差异无统计学意义（P＞0.05）（表6）。

3 讨论

上消化道出血是肝硬化门静脉高压常见并发症，也是导致肝硬化患者死亡常见原因。首次出血死亡率为45%～50%，若未采取任何干预措施，1～2年内再次复发出血概率可高达60%，死亡率为30%～40%［6］。除了致命的出血风险，若伴发脾亢，可导致外周血三系血细胞减少、机体免疫力低下，并增加出血风险。

表2 两组患者各时段肝功能指标比较 ±s

表2 两组患者各时段肝功能指标比较 ±s

*与术前比较，P＜0.05；Δ与术前比较，P＞0.05；#与B组比较，P＜0.05

指标 A组（n=47） B组（n=45）术前TBil/（μmol/L） 20.47±11.52 22.17±10.74 PT/s 17.68±2.29 16.97±2.55 ALB/（g/L） 33.45±4.35 33.45±3.15 ALT/（U/L） 27.48±12.47 29.57±11.66 AST/（U/L） 29.34±10.52 32.10±10.52 Child-Pugh评分 7.19±1.03 7.33±1.99术后1周TBil/（μmol/L） 38.48±16.18*# 30.12±15.52*PT/s 24.85±8.55*# 22.77±8.01*ALB/（g/L） 31.00±2.97 31.41±3.22 ALT/（U/L） 55.27±13.58*# 49.48±12.47*AST/（U/L） 57.16±16.23*# 51.34±14.52*Child-Pugh评分 8.38±0.87*# 7.86±0.85*术后1个月TBil/（μmol/L） 28.86±19.02* 30.71±17.11*PT/s 21.33±4.21* 20.80±2.97*ALB/（g/L） 32.79±3.21 32.23±3.42 ALT/（U/L） 49.57±10.61* 45.11±13.13*AST/（U/L） 43.55±11.77* 47.99±10.10*Child-Pugh评分 7.86±1.11* 8.05±0.81*术后6个月TBil/（μmol/L） 21.17±10.41Δ 22.97±11.79Δ PT/s 19.74±2.02* 21.12±2.11*ALB/（g/L） 34.01±4.21 32.19±3.37 ALT/（U/L） 51.21±11.00* 49.41±11.67*AST/（U/L） 44.81±10.21* 45.55±13.16*Child-Pugh评分 7.63±0.97Δ# 8.52±0.68*术后12个月TBil/（μmol/L） 25.35±7.13 22.39±9.33 PT/s 19.56±2.00 19.17±2.75 ALB/（g/L） 37.61±2.99 35.62±3.59 ALT/（U/L） 43.88±10.29* 51.11±11.97*AST/（U/L） 40.51±11.20* 49.98±13.50*Child-Pugh评分 7.62±0.81Δ# 8.07±0.95*

表3 两组患者血细胞计数比较 ±s

表3 两组患者血细胞计数比较 ±s

*与术前比较，P＜0.05；#与术前比较，P＞0.05；Δ与B组比较，P＜0.05

指标 A组（n=47） B组（n=45）术后1周WBC/（×109/L） 4.21±2.05*Δ 2.50±0.90#RBC/（×1012/L） 3.38±0.66 2.81±0.62 PLT/（×109/L） 76.33±34.43*Δ 45.71±13.56#术后1个月WBC/（×109/L） 3.88±2.10*Δ 2.41±1.12#RBC/（×1012/L） 3.71±0.62 3.10±0.66 PLT/（×109/L） 80.48±28.03*Δ 47.52±12.82#术后6个月WBC/（×109/L） 3.80±1.43*Δ 2.17±0.90#RBC/（×1012/L） 3.85±0.67 3.41±0.70 PLT/（×109/L） 76.67±23.25*Δ 43.00±15.31#术后12个月WBC/（×109/L） 2.84±0.96*Δ 2.03±1.13#RBC/（×1012/L） 3.27±0.63 3.12±0.60 PLT/（×109/L） 59.43±25.86*Δ 45.61±14.11#

表4 两组组患者术后1年内并发症发生情况 （n）%

表5 PSE术后不良反应发生率 （n）%

表6 两组食管胃底静脉曲张缓解情况 n

Richter等［7］1990年首次报道临床施行TIPS术。对于肝硬化上消化道出血患者，TIPS术初期止血成功率≥95%［8-9］，并可有效降低门静脉压力，通过改变内脏血流动力学间接改善心肾功能［10］。虽然该术降低门静脉压力效果显著，改善门静脉和全身血液循环，但术中机械性操作过程及术后即时门静脉血流肝灌注改变，使术后中短时间内肝功能损伤较重，存在一定再出血风险及支架失功能概率。已有研究提示TIPS对于肝硬化门静脉高压性脾亢无明显改善作用［2，11］。本研究显示TIPS术后患者6个月内TBil、ALT、AST、PT明显升高，12个月内各时段肝功能Child-Pugh评分均较术前升高，提示肝功能恢复欠佳，PT延长多考虑与术后抗凝相关，而术后各时段外周血三系低值情况较术前皆未见明显变化，提示单纯TIPS术后脾亢情况无明显改善。

正常人脾静脉血流量约占门静脉血流20%，伴发门静脉高压时血流量可增加至70%以上［12］。脾亢时脾静脉回流血流量增加可促进门静脉高压形成［13］。因此，脾亢与门静脉高压症状是相互促进的。肝硬化脾亢患者凝血功能异常、食管胃底静脉丛曲张破裂出血、肝性脑病、腹水、肝衰竭，同时伴发贫血、感染等概率大为提高。TIPS术辅助PSE术通过栓塞部分脾动脉分支使脾亢症状缓解，削弱脾存储破坏血细胞的作用，改善患者外周血象，降低门静脉压力，从而降低再发出血概率，提高患者免疫力［14］。本研究显示A组患者术后各时段WBC、PLT均明显提高，术后6～12个月Child-Pugh评分基本恢复至术前水平（考虑脾亢复发和/或TIPS分流道狭窄或阻塞可能）。肝功能改善原因，考虑与PSE术后短期内经门静脉进入肝脏血供减少，使肝内高灌注情况改善、部分肝细胞功能恢复有关。随着血流重建，肝细胞营养状态得以改善［15］，同时可阻止肝纤维化进展，有利于远期肝功能改善［16-18］。

随着介入技术不断发展和肝硬化患者不断增多，针对肝硬化门静脉高压患者治疗方案之TIPS和PSE术已广泛应用于临床。TIPS术对于缓解门静脉高压、预防再次出血疗效良好，但伴发脾亢患者外周低值血象及脾静脉血流增加势必会削弱其手术效果。PSE术通过选择性栓塞部分脾动脉缓解脾亢症状，使外周血三系短时间内便得到明显提高，还可保护部分脾脏及相应功能，避免免疫功能过度削弱［19］。有研究报道，TIPS辅助PSE术可能有助于提高远期原发性分流通畅率［20］。本研究显示TIPS联合PSE术有助于升高患者低值血象，并可能改善TIPS术后远期肝功能，无严重并发症发生。但值得注意的是，本研究A组患者术后短期肝功能损伤较B组明显，考虑为PSE术后脾静脉血液回流速度和回流量即刻减少，已遭受TIPS机械性损伤的部分肝组织血供不足，导致肝功能进一步受损。但随着门静脉血流减少、门静脉高压进一步缓解，可能降低短时间内食管胃底静脉曲张破裂出血再发风险［21］。因此，TIPS联合PSE术应建立在手术医师对患者术前肝功能储备严格评估的前提下。

本研究仍存在一定局限性，如组内病例数较少，未深入分析患者术后肝功能受损情况与TIPS支架植入位置的关系，未进一步分析TIPS联合PSE患者术前适宜肝功能储备。需进一步开展多中心大样本远期研究，以扩充本研究成果。

综上所述，本研究结果显示TIPS联合PSE术治疗肝功能储备尚可的肝硬化脾亢患者有助于提升外周血象，改善术后中远期肝功能，且术后不良反应较轻，并发症可控。