唐少龙,黄庆华,吴罗根,刘 超,李 丰,欧阳骁杰

2015年1月～2018年2月，我科采用腰椎椎间孔外椎体间融合(ELIF)结合椎弓根螺钉内固定治疗22例退变性腰椎滑脱患者，效果满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组22例，男9例，女13例，年龄46～70岁。 病程 6～36个月。患者均有明显的反复腰痛、不同程度的根性症状或伴间歇性跛行。滑脱节段：L3～44例，L4～518 例。术前腰痛VAS 评分为5～9(6.3±2.7)分。 患者术前均行X线、CT及MRI检查，证实为退变性腰椎滑脱，Ⅰ度滑脱19 例，Ⅱ度滑脱 3 例，均经正规非手术治疗3个月以上无效。

1.2 手术方法气管插管全身麻醉。 患者俯卧位，胸腹部垫软枕，悬空腹部。C臂机透视定位责任节段，做Wiltse切口位于后正中线两侧约2.0 cm处，均长2.5～3.0 cm。依次切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，用手指沿多裂肌与最长肌间隙进行钝性分离，显露关节突关节，暴露横突与关节突外侧缘交界处，确定椎弓根进针点。分别于目的椎间隙上下椎弓根置入2枚螺钉，术中C臂机透视确定螺钉位置满意。采用自制椎板拉钩(见图1)向内侧牵拉多裂肌、向外侧牵拉最长肌，咬除滑脱椎上关节突及部分黄韧带，保留下关节突，注意辨认并保护出行神经根，行椎管减压，扩大神经根管。经椎间孔外显露椎间盘，切除椎间盘及终板软骨，撑开椎间隙，将减压咬除的骨粒及部分备用松质骨经植骨漏斗植入椎间隙前部并压实，选择合适的椎间融合器装好备用松质骨并植入椎间隙。对侧同法置入椎弓根螺钉。 若患者为双侧症状或Ⅱ度滑脱，则同法对侧神经根管减压后，再处理椎间隙，试模时型号由小到大逐级撑开，避免终板骨折。尽量选择与椎体终板接触面积大的椎间融合器，采用椎弓根钉撑开器适度撑开椎间隙并通过椎弓根钉提拉复位。减压侧放置负压引流管，逐层缝合切口。

图1 自制椎板拉钩

1.3 术后处理术后24 h内应用抗生素预防感染。术后第1天即鼓励患者行双侧直腿抬高功能锻炼，指导患者行下肢功能锻炼(防止深静脉血栓形成)及腰背肌锻炼。术后48 h内拔除引流管。拔除引流管后摄X线片复查，明确内固定物位置满意后佩带腰围下地锻炼。术后3个月内避免腰部过屈、过伸运动，半年内避免腰部体力劳动。

1.4观察指标与疗效评价① 记录手术时间、术中出血量、住院时间、切口愈合情况及椎体复位情况。② 术后使用Coe et al[1]的骨性融合标准评定椎间融合情况。③ 术前与末次随访时记录腰痛VAS评分。④ 末次随访时按 Nakai分级标准评定临床疗效。

2 结果

手术时间90～150 min，术中出血量40～280 ml，住院时间8～16 d，患者均未输血。21例切口甲级愈合，1例糖尿病患者出现切口延迟愈合。均无神经损伤、脑脊液漏等并发症发生。术后摄X线片复查显示滑脱均复位。患者均获得随访，时间9～18个月。 术后8～12个月椎间均骨性融合，未见内固定松动、断裂；1例术后2个月因外伤致L4下终板骨折，予非手术治疗后骨折愈合。末次随访时，腰痛VAS评分为1～4(2.5±1.1)分，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)；采用Nakai标准评定临床疗效：优18例，良3例，可1例，优良率为21/22。

典型病例见图2～4。

图2 患者，男，64岁，L4退变性椎体Ⅰ度滑脱，行后路ELIF结合椎弓根螺钉内固定治疗 A、B.术前腰椎侧位X线片及MRI，显示L4椎体Ⅰ度滑脱；C.术中拉钩暴露下行椎管减压；D.术后3 d腰椎X线片，显示腰椎滑脱复位良好，椎间融合器位置佳；E.术后3 d CT横断面，显示减压侧上关节突切除，下关节突保留

图3 患者，女，59岁，L4退变性椎体Ⅰ度滑脱，行后路ELIF结合椎弓根螺钉内固定治疗 A、B.术前腰椎侧位X线片及MRI,显示L4椎体Ⅰ度滑脱；C.术后3 d腰椎X线片，显示腰椎滑脱复位良好，椎间融合器位置佳；D.术后半年腰椎X线片,显示腰椎内固定位置良好 图4 患者，男，66岁，L4退变性椎体Ⅰ度滑脱，行后路ELIF结合椎弓根螺钉内固定治疗 A、B.术前腰椎侧位X线片及MRI,显示L4椎体Ⅰ度滑脱，L3～4椎间盘突出继发椎管狭窄；C.术后3 d腰椎X线片，显示腰椎滑脱复位良好，椎间融合器位置佳；D.术后半年腰椎X线片，显示腰椎内固定位置良好

3 讨论

3.1 ELIF结合椎弓根螺钉内固定的优势① ELIF采用Wiltse入路，完全自然间隙进入，术中出血少，肌肉排列顺序没有改变，肌肉损伤程度轻，术后肌纤维间基本不形成瘢痕组织，可减少残留腰背痛的发生[2-5]。学者们对采用Wiltse入路行微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术至少3年以上的患者进行随访发现，Wiltse入路行微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术不论是在VAS评分、ODI，还是在影像学指标如融合率、融合节段前凸角、腰椎前凸角以及骶骨倾斜角方面，与传统开放手术比较差异均无统计学意义[6-8]。② 椎间孔是由上下相邻椎体两椎弓根各自半圆切迹相合而成的一圆形区域，其前壁为椎间盘，上壁和下壁分别为上、下椎弓根切迹，后壁为相邻椎体上、下关节突联合形成的关节突关节及关节囊，其中上关节突的上缘及腹侧紧贴穿行椎间孔内的神经根是构成压迫的重要因素，同时其还参与了侧方椎管的构成，也是侧方椎管狭窄的主要原因[9]。ELIF术中仅切除部分上关节突，即切除了神经根的主要致压物，且最大程度保持了后方结构的完整性，可明显减少对邻近节段的影响，增加术后腰椎的即刻稳定性与提高手术节段最终融合率。③ 因椎弓根螺钉进钉点偏外，椎弓根螺钉的外倾角可达到45°，可以置入更长的椎弓根螺钉来增加椎弓根钉的把持力[10]。④ 在椎体最大直径处置入更长的椎间融合器，增加植骨床面积，提高椎体间融合率[10]。⑤ 从椎间孔外侧进入，可减少神经根及硬膜囊的干扰，从而降低了后路腰椎体间融合手术损伤硬膜囊、神经根的概率。⑥ 不需要特殊设备，与内窥镜相比，可在直视下操作，不需要手眼分离，有传统开放手术经验者也易于掌握，缩短了学习曲线。

3.2 ELIF的不足① 此术式的手术入路由于咬除的骨性结构少、牵开角度较小导致手术视野遮挡，增加手术配合难度，术中可能因减压不充分而导致术前症状残存或复发。② 此术式为椎间孔外减压，减压范围有限，对于严重的中央管狭窄，特别是大的钙化或骨化块很难完全暴露、完整切除。③ 出于传统后正中入路手术的习惯，此技术仍存在一定的学习曲线，初始阶段有医源性神经根损伤风险[11]。④ 虽然短期疗效满意，但仍需长期观察随访。

3.3 术中注意事项ELIF结合椎弓根螺钉内固定治疗退变性腰椎滑脱术中需要注意如下几点：① 术中对骨质疏松患者应用自制椎板拉钩时，应避免将拉钩远端齿置于横突外缘而造成横突骨折。② 有目的的减压。患者症状若以神经根管狭窄为主，则行根管扩大减压，由外向内游离神经根及硬膜囊腹侧，术中应仔细、轻柔操作，防止医源性脑脊液漏和神经损伤。③ 双侧症状或Ⅱ度滑脱的患者，可先行双侧神经根管减压后再处理椎间隙，试模时型号由小到大逐级撑开，避免终板骨折，尽量选择与椎体终板接触面积大的椎间融合器。

综上所述，在严格掌握手术适应证的前提下，ELIF结合椎弓根螺钉内固定治疗退变性腰椎滑脱，创伤小，恢复快，疗效满意。