谭 璇

(株洲市人民医院麻醉科，湖南 株洲 412000)

剖宫产术后的切口痛和子宫收缩痛一直困扰着产妇，严重影响产妇的生活质量、内分泌水平和免疫功能，所以术后镇痛控制非常重要[1]。常用的镇痛方式是以阿片类镇痛药为主的静脉自控镇痛(PICA)方式，枸橼酸舒芬太尼(以下简称舒芬太尼)作为一种苯哌啶衍生物，主要作用于μ阿片受体，镇痛强度大，持续时间长，但阿片类药物不良反应明显。盐酸纳布啡(以下简称纳布啡)是一种阿片受体激动-拮抗药，对内脏的平滑肌作用弱，恶心和呕吐等不良反应较少[2]。本文旨在探讨纳布啡复合枸橼酸舒芬太尼在剖宫产术后静脉自控镇痛中的应用效果，选取收治的174例初产妇进行研究，并将研究结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-2020年6月收治的174例剖宫产手术的初产妇作为研究对象，应用电脑随机法分为三组，纳布啡组、枸橼酸舒芬太尼组(简称舒芬太尼组)、纳布啡与枸橼酸舒芬太尼联合组(简称联合组)，各58例。其中纳布啡组产妇年龄21～30岁，平均年龄为(25.40±2.70)岁；孕周38～42，平均孕周为(40.16±1.43)周；体重59～78kg，平均体重为(69.93±5.48)kg；手术时间为30～50min，平均手术时间为(41.2±10.3)min。舒芬太尼组产妇年龄21～30岁，平均年龄为(24.92±2.97)岁；孕周38～42，平均孕周为(39.87±1.45)周；体重60～78kg，平均体重为(69.65±5.28)kg；手术时间为30～52min，平均手术时间为(43.3±8.3)min。联合组产妇年龄21～30岁，平均年龄为(25.21±3.01)岁；孕周38～42，平均孕周为(39.76±1.34)周；体重60～80kg，平均体重为(68.98±5.89)kg；手术时间为30～54min，平均手术时间为(42.9±11.4)min。三组产妇的年龄、孕周和体重等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①体重55～80kg；②初产妇；③子宫缝合为内置缝合；④术前检查无胎心异常或新生儿体重异常者；⑤美国麻醉医师协会ASA评分Ⅰ～Ⅱ级；⑥符合剖宫产指征，且产妇及家属同意剖宫产手术，均签署知情同意书[3]。

排除标准：①对阿片类药物过敏者；②肝、肾、心脏、凝血功能异常者；③椎管内麻醉禁忌者或者局麻药过敏者；④存在大出血可能；⑤手术过程有其他手术需要进行的[4]。本研究经过我院伦理委员会的认证。

1.2 术前麻醉方法和术后镇痛方法

术前准备正常进行并检测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度。面罩吸氧5L/min，L3～4进行腰-硬联合麻醉，穿刺成功后，注射0.75%布比卡因1.2mL+5%葡萄糖1.5mL，手术过程中不再注射其他镇痛药物。手术结束前15min静脉给予托烷司琼6mg，然后拔出硬膜外导管，使用静脉镇痛泵(PCIA)。镇痛泵的配药如下(药物均使用生理盐水稀释至100mL)：舒芬太尼组使用枸橼酸舒芬太尼(生产商：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格：2mL∶10μg)2.5μg/kg；纳布啡组使用盐酸纳布啡(生产商：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20130127，规格：2mL∶20mg)2.0mg/kg；联合组使用枸橼酸舒芬太尼2.5μg/kg和盐酸纳布啡2.0mg/kg；负荷剂量2mL，维持剂量2mL/h，锁定时间10min，最大剂量10mL/h。

1.3 观察指标

(1)疼痛评分：比较三组在术后24h的静态VAS评分，疼痛分为4级：VAS评分0分时为无痛，VAS评分1～3分为微痛，VAS评分4～6为中痛，VAS评分7～10为剧痛，抑制疼痛总有效率=(无痛+微痛)/总例数×100%[5]。

(2)观察镇痛指标：比较三组产妇手术后1h、3h、7h、12h、24h、48h的有效按压次数。静脉自控镇痛泵的有效按压次数反映了产妇对镇痛要求的急迫性，能够从产妇的反馈中得知镇痛效果[2]。

(3)统计三组产妇术后出现的不良反应包括：恶心、呕吐、头晕、嗜睡、呼吸抑制。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 三组产妇的疼痛评分及镇痛效果

联合组的产妇的镇痛总有效率为96.55%，相比于纳布啡组的81.03%和舒芬太尼组的82.76%明显增加，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组产妇的疼痛评分分布及镇痛总有效率比较分析[n(%)]

2.2 三组产妇手术后的镇痛泵有效按压次数比较

术后三组产妇的镇痛泵有效按压次数随着时间延长增加。术后联合组的静脉自控镇痛泵有效按压次数相对于纳布啡组和舒芬太尼组均明显下降，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 三组产妇治疗后的不良反应情况

联合组产妇(恶心9例、呕吐5例、头晕4例、嗜睡3例、呼吸抑制1例)的不良反应发生率为37.93%，略高于纳布啡组(恶心9例、呕吐5例、头晕3例、嗜睡3例、呼吸抑制1例，36.21%)和舒芬太尼组(恶心9例、呕吐6例、头晕2例、嗜睡1例、呼吸抑制2例，34.48%)，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

剖宫产的主要疼痛来源于手术的切口疼痛和催产素导致的宫缩疼痛，其中术后48h内疼痛最为剧烈。若疼痛无法得到控制，会刺激产妇出现烦躁不安、失眠等不良情绪，甚至会导致产妇产后抑郁。盐酸纳布啡作为κ受体激动药/μ受体部分拮抗型，能够激动κ受体缓解宫缩疼痛，同时减少呼吸抑制作用、保证血液动力学稳定，常作为手术后的止痛药。且用量越大，镇痛效果越好[6]，不过用量大时不良反应也会增加。枸橼酸舒芬太尼作为常用的阿片类镇痛药，对μ受体有很好的选择性，镇痛效果明显，且能够有效缓解手术切口疼痛，但舒芬太尼更易导致恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应[7]。

本研究显示，盐酸纳布啡和枸橼酸舒芬太尼联合后，在镇痛效果上要优于单独使用纳布啡和舒芬太尼，同时不增加发生率不良反应发生率。其中纳布啡和舒芬太尼联合使用的镇痛总有效率达到了96.55%，高于单独使用纳布啡和舒芬太尼，说明镇痛效果明显。主要原因是纳布啡能够激动κ受体，对内脏痛的镇痛更有效，而舒芬太尼作为μ阿片受体高选择性激动剂，属于强脂溶性物质，容易透过细胞膜和血脑屏障，进入中枢神经系统比较快，缓解手术切口疼痛的效果更快。纳布啡和舒芬太尼复合后在镇痛内脏痛和切口痛上起到互补作用，因此静脉自控镇痛泵的有效按压次数明显减少。两者复合使用后未增加不良反应发生率，可能是因为纳布啡作为一种阿片受体激动和拮抗药能够在一定程度上缓解舒芬太尼的不良反应[8]，纳布啡与舒芬太尼复合后，能抑制催吐触发区的兴奋介质，有效控制恶心呕吐类的不良反应，同时纳布啡也有呼吸抑制率封顶的优点，所以两者复合使用的不良反应发生率与纳布啡和舒芬太尼单独使用相比未明显增加。

综上所述，应用纳布啡复合枸橼酸舒芬太尼在剖宫产术后镇痛效果明显，静脉自控镇痛泵有效按压次数明显下降，两者复合使用后不良反应未明显增加，具有一定应用价值。