梁亚丽，赵海港，项广宇

（河南科技大学附属许昌市中心医院神经重症科，河南 许昌 461000）

血糖异常是严重疾病急性期的常见现象，高血糖和低血糖水平均可预示严重疾病患者的预后不良[1-2]。严重疾病病程中患者出现高血糖的原因，可能是机体对慢性高血糖血糖水平的控制不佳或生理压力性改变导致，亦或两者兼而有之。应激性高血糖症是一种相对性高血糖，其血糖水平取决于生理性应激的严重程度，且与糖尿病患者的高血糖相比，应激性高血糖可能是严重急性疾病患者预后不良的预测指标[3]。据报道，非糖尿病患者的应激性高血糖发生率为3%～71%，而糖尿病患者的应激性高血糖发生率为46%～84%，均较高[4]。

应激性高血糖比值(stress hyperglycemia ratio，SHR)定义为患者入院后的随机血糖值与以糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)估算的平均血糖值的比值[5]。先前有研究显示，SHR 是重症患者预后不良的预测指标[6]。无论患者是否伴有基础糖尿病，SHR 对其发生急性心肌梗死后预后不良均具有一定预测价值[7-8]。SHR 高的患者，机体处于高凝、氧化应激激活状态，并导致内皮细胞功能障碍、微循环功能损伤，从而加重了心肌损伤[9]。而SHR 对于急性缺血性脑卒中患者是否具有一定的预后预测价值，目前的研究较少。本研究收集262 例急性缺血性脑卒中患者，将其分为糖尿病组和非糖尿病组，分析SHR 对其预后不良的预测价值。

资料与方法

一、资料

收集2018 年1 月至2020 年1 月间，在河南科技大学附属许昌市中心医院神经重症科接受溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者共262 例，其中糖尿病患者为84 例，包括男性51 例，女性33 例，平均年龄为(65.8±4.2)岁；非糖尿病患者为178 例，包括男性106 例，女性72 例，平均年龄为(66.3±4.1)岁。本研究的纳入标准如下，①入院诊断为急性缺血性脑卒中[10]；②均接受溶栓治疗；③年龄≥60 岁。排除标准为，①空腹静脉抽血前使用降糖药物；②伴有脑动脉瘤或动脉畸形；③伴有恶性肿瘤、自身免疫性疾病、出血性疾病或大器官衰竭。所有患者出院后，均采用电话方式随访，主要记录患者的生存状况，随访时间为4～12 个月。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

二、方法

1.SHR 计算：按公式“SHR=空腹血糖/[(1.59×HbA1c)-2.59]”计算SHR[5]。糖尿病定义为，患者既往有糖尿病病史，或新诊断为糖尿病且HbA1c≥6.5%。应激性高血糖的定义，在非糖尿病患者中为空腹血糖≥7.0 mmol/L[11]；在糖尿病患者中为空腹血糖≥11.1 mmol/L[12]。血脂异常的诊断参照2016 年最新修订的《中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)》[13]。

2.分组：根据患者入院24 h 内的平均SHR(非糖尿病组0.859，糖尿病组0.914)，将非糖尿病组患者分为非糖尿病低SHR 组(SHR<0.859)和非糖尿病高SHR 组(SHR≥0.859)；将糖尿病组患者分为糖尿病低SHR 组(SHR<0.914)和糖尿病高SHR 组(SHR≥0.914)。

3.美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)评分：该量表从以下15 个项目对患者进行2 分钟的评分，包括意识(意识水平、意识水平提问、意识水平指令)、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视感和远端运动功能。该量表评分分数越高，表示患者的神经功能障碍越严重。

4.统计学处理：应用SPSS 21.0 软件行统计分析，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数(%)表示，组间比较采用χ2检验。采用Cox 单因素和多因素回归分析观察影响急性缺血型脑卒中预后的危险因素。绘制受试者操作特征 (receiver operating characteristic,ROC)曲线，评估SHR 对急性缺血型脑卒中患者预后不良的预测价值，以P<0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、非糖尿病和糖尿病患者中低SHR 组与高SHR 组的一般资料比较

非糖尿病高SHR 组的NIHSS 评分、应激性高血糖发生率、空腹血糖及HbA1c 水平均高于非糖尿病低SHR 组(P<0.05)；糖尿病高SHR 组的NIHSS评分、应激性高血糖发病率、空腹血糖及HbA1c 水平亦均高于糖尿病低SHR 组(P<0.05)(见表1)。

表1 非糖尿病和糖尿病患者低SHR 组与高SHR 组一般资料比较[n(%)]

二、非糖尿病和糖尿病患者中低SHR 组与高SHR 组的出院后1 年结局比较

非糖尿病高SHR 组出院后1 年内的死亡率为32.9%(28/85)，高于非糖尿病低SHR 组17.2%(16/93)，差异有统计学意义(P<0.05)。糖尿病高SHR组出院后1 年的死亡率为48.9%(22/45)，高于糖尿病低SHR 组(17.9%，7/39)，差异有统计学意义(P<0.05)。非糖尿病低SHR 组与糖尿病低SHR 组相比，患者出院后1 年内的死亡率间差异无统计学意义(χ2=0.011，P=0.918)；而非糖尿病高SHR 组患者出院后1 年的死亡率低于糖尿病高SHR 组，差异有统计学意义(χ2=4.075，P=0.044)(见表2)。

表2 低SHR 组与高SHR 组间的出院后1 年结局比较[n(%)]

三、患者出院后1 年预后不良的危险因素

Cox 单因素回归分析结果显示，NIHSS 评分、应激性高血糖、空腹血糖、HbA1c 水平和SHR 是急性缺血性脑卒中患者出院后1 年预后的影响因素。将以上因素带入Cox 多因素回归模型中进行分析，结果显示，NIHSS 评分高、应激性高血糖、HbA1c 水平高和SHR 高是患者出院后1 年预后不良的独立危险因素(见表3)。

表3 提示急性缺血性脑卒中患者出院后1 年预后不良的危险因素

四、SHR 预测急性缺血性脑卒中患者出院后1 年预后不良的价值

ROC 曲线显示，SHR 预测非糖尿病急性缺血性脑卒中患者出院后1 年预后不良的曲线下面积为0.897(95%CI 为0.814～0.913)，约登指数为0.859，预测灵敏度为89.6%，特异度为79.4%。SHR 预测糖尿病急性缺血性脑卒中患者出院后1 年预后不良的曲线下面积为0.785(95%CI 为0.748～0.823)，约登指数为0.962，预测灵敏度为67.5%，特异度为76.3%。将糖尿病患者和非糖尿病患者合并后分析显示，SHR 预测急性缺血性脑卒中患者出院后1 年预后不良的曲线下面积为0.841 (95%CI 为0.804～0.861)，约登指数为0.872，预测灵敏度为82.8%，特异度为76.4%(见图1)。

图1 SHR 对急性缺血性脑卒中出院后1 年不良预后预测的ROC 曲线

讨 论

一、高血糖导致急性缺血性脑卒中患者预后不良的可能机制

高血糖可引起缺血性脑组织细胞内酸中毒，减弱线粒体功能，增加活性氧的产生和细胞外谷氨酸的浓度[14]。以上因素会加重神经元损伤，增加脑梗死面积，并增强再灌注损伤，引起血脑屏障破坏，直接导致不良预后[15-16]。考虑到高血糖发生的不同原因，有研究将患者分为应激性高血糖和糖尿病性高血糖进行分析，结果表明，高血糖的不良反应在血糖控制良好的糖尿病患者和非糖尿病患者中更为明显[3]。这些患者的血糖控制良好或处于较低水平，表明不良反应是由应激性高血糖引起。本研究采用SHR 来评估相对高血糖，可以更准确地量化应激性高血糖[17]。应激性高血糖是各种因素激活了下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感-肾上腺系统，增加肾上腺素、去甲肾上腺素和促炎细胞因子的生成，从而导致过量的葡萄糖产生。与糖尿病性高血糖相比，应激性高血糖患者的神经内分泌紊乱、炎症、氧化应激和内皮功能障碍更为严重，可能直接导致预后不良。应激激素和细胞因子水平的升高可能导致血糖水平急剧波动，应激性高血糖对急性疾病期间的死亡风险具有独立预测作用[18]。

二、SHR 与单一血糖指标相比的优势

以往多项研究均以入院血糖或空腹血糖作为代表应激性高血糖的指标来开展研究，而单一血糖指标易受基础血糖和前次就餐的影响，无法准确识别应激性高血糖。而SHR 反映了血糖的相对升高程度，类似体重指数在肥胖评价中优于体重，SHR在应激性高血糖评价中也优于单一血糖值，有利于识别真正的应激性高血糖，因而采用SHR 作为代表应激性高血糖的指标进行研究，在一定程度上提高了结果的准确性。有研究显示，SHR 预测急性心肌梗死患者发生院内主要心脑血管事件的价值优于血糖，尤其是对糖尿病患者[19]，因此本研究选择并评价了SHR 对急性缺血性脑卒中患者预后不良的预测价值。

三、SHR 对急性缺血性脑卒中患者溶栓治疗后预后不良的预测价值

本文为回顾性研究，首先根据患者的血糖情况分为糖尿病和非糖尿病患者，再根据其SHR 平均值进一步分为低SHR 组和高SHR 组，分析不同组间的临床资料及生存率差异。结果显示，无论在糖尿病组或非糖尿病组中，高SHR 组的NIHSS 评分均高于低SHR 组，提示高SHR 可加重急性缺血性脑卒中的严重程度。出院后1 年的随访结果显示，糖尿病和非糖尿病患者中，高SHR 组患者出院1 年内的死亡率均高于低SHR 组，且糖尿病高SHR 组出院1 年内的死亡率高于非糖尿病高SHR 组，提示高SHR 影响了急性缺血性脑卒中患者的预后。Chu 等[20]的研究显示，ST 段抬高型心肌梗死患者接受经皮冠状动脉介入治疗后，入院时高SHR 组发生主要不良血管事件的概率高于低SHR 组，本研究结果与该研究相似。本研究结果还显示，SHR是急性缺血性脑卒中患者预后不良的独立危险因素，对急性缺血性脑卒中患者，尤其是非糖尿病急性缺血性脑卒中患者预后不良具有一定的预测价值，但对糖尿病急性缺血性脑卒中患者的预后尚无预测价值。任燕霞[21]的研究表明，SHR 对非糖尿病急性心肌梗死患者院内预后的预测价值高于糖尿病患者，这可能是由于糖尿病患者的血糖控制不佳有关。高血糖状态可引起一氧化氮、前列腺素等释放减少，增加超氧化物的生成，导致冠脉内皮功能障碍，加重微循环缺血[22]。另外高血糖状态诱发的氧化应激反应可释放大量炎性介质，引起促凝物质的释放，导致血黏度升高和微循环障碍[23]，以上均为高血糖引起急性缺血性脑卒中预后不良的作用机制。但应激性高血糖与糖尿病性高血糖均表现为血糖升高，对急性缺血性脑卒中预后不良均有影响，所以SHR 评估糖尿病性急性缺血性脑卒中患者的预后的临床价值不高。

总之，本研究显示，高SHR 影响了急性缺血性脑卒中患者溶栓治疗出院后1 年的存活率，且是急性缺血性脑卒中患者，尤其是非糖尿病急性缺血性脑卒中患者预后不良的独立危险因素。