乔 祎，李 琛，赵 任，奚蓓华

（上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，上海 200025）

造口周围皮炎是造口术后最常发生的并发症，表现为造口周围皮肤潮红、充血、水肿、糜烂，形成溃疡，导致局部皮肤疼痛剧烈。国内、外研究报道回肠造口周围粪水性皮炎的发生率为10%～53.8%[1-2]。临床上由于术前准备不充分、造口定位未普及、腹腔镜手术普遍应用等因素影响，造口有时会直接在切口附近，或造口与手术切口距离较近。术后此类病人较易出现切口愈合不良[3-4]。目前对于造口旁切口的治疗尚无统一的金标准。多项研究结果肯定应用水胶体敷料治疗造口周围皮炎或切口的功效[5-7]。本研究旨在从医疗经济学和材料学的角度探讨应用造口底盘治疗造口旁切口的效果，为造口旁切口的治疗提供新思路。

资料与方法

一、一般资料

纳入2018年11月至2019年11月在我院造口门诊随访，造口与切口距离小于造口底盘覆盖（10 cm×10 cm）范围的60例病人。其中男33例，女 27 例，平均年龄（60.32±7.98）（38～69）岁，回肠造口44例，结肠造口16例。对病情有自知力及行为能力，自愿全程参与本研究。不包括伴糖尿病、肥胖（体质量指数＞23）、重度营养不良（白蛋白＜21 g/L）、贫血（血红蛋白＜80 g/L）、代谢免疫疾病等合并症的病人。

采用皮肤变色、侵蚀和组织增生（discoloration erosion,tissue overgrowth,DET）评分[8]。这是评估造口周围皮肤健康程度的量表，由变色（Discolor）、侵蚀（Erosion）和组织增生（Tissue overgrowth）三方面评分组成。根据造口底盘黏贴下的皮肤异常面积及受损程度来判断周围皮炎的程度。三方面各需评估两项内容：①皮肤正常0分，异常皮肤面积＜25%1分，异常皮肤面积25%～50%2分，异常皮肤面积＞50%3分；②轻度受损1分，重度受损2分。受损程度具体评分标准如下。变色(D)：轻微发红、深红或高度浸渍0～5分；侵蚀(E)：损害仅限于表皮、损害伤及真皮并伴有渗液、渗血0～5分；组织增生(T)：伴有增生组织、增生组织伴疼痛甚至出血0～5分。DET总分0～15分。本研究DET评分结果为5～9分。将研究对象分为研究组和对照组，每组30例。

两组性别、年龄、造口类型、疾病谱、DET评分、切口面积的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。切口宽度1～2 cm。本研究获得医院伦理委员会批准。

表1 一般资料

二、方法

（一）治疗方法

1.研究组：由造口医师换药，常规清洁造口周围皮肤。使用造口粉、皮肤保护膜和防漏膏[9]等用品。剪裁造口底盘，边缘大于造口直径1～2 mm。然后，直接黏贴造口底盘于皮肤，包括切口处。轻压底盘内侧及其周围，使其紧贴皮肤，注意切口处需加压固定。切口长度若大于造口底盘直径，超出部分使用纱布覆盖（见图1）。嘱病人每天观察底盘浸渍情况，乳白色软化灶范围超过底盘的1/2时需及时更换，避免发生渗漏。若无异常，可7 d后至门诊随访和处理。观察周期设定为首次就诊后1周。

图1 研究组治疗过程

2.对照组：清洁造口周围皮肤处理同研究组。根据切口的大小裁剪片状水胶体敷料。敷料边缘超出切口2 cm。常规使用造口粉、皮肤保护膜和防漏膏[9]等用品。沿切口走向黏贴水胶体。黏贴时注意切口缝线缝隙处，避免空气及水分残留在皮肤与水胶体之间，而影响黏贴效果，缩短水胶体的使用时间。由于水胶体吸收渗液的能力有限，病人3 d后和第7 d至门诊检查。观察周期设定为首次就诊后1周。如渗液吸收多后隆起或污染导致底盘渗漏，需及时更换。

（二）评价指标

观察两组的治疗效果、舒适度、换药时间及成本效益分析。

1.疗效[2]：造口部位的溃疡完全消失或切口无大便污染，愈合良好，无渗液、无感染为治愈。病人造口部位创面变小或切口无大便污染，但有少量渗液为有效。未达到上述标准为无效。

2.舒适度[10]：采用视觉模拟评估法，舒适度评估范围为0～10分。0分为无不适感，10分为极度不适。随着分值升高，不适感增强，≤3分为轻度不适，4～7分为中度不适，≥8分为重度不适。

三、统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据分析。计数资料以均数±标准差表示。采用独立样本t检验。疗效和舒适度等计量资料以频数表示，采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、观察周期7 d后治疗效果

研究组30例中，22例至7 d随访时切口均已愈合，在此期间未发生底盘渗漏。其余5例在7 d时仍有少量渗液，3例未愈合。如前所述，对照组使用水胶体，其吸收渗液的作用有限，因此在观察周期内需要3 d和7 d的2次随访。10例在3 d第一次随访时切口完全愈合，第二次随访时未发生造口周围皮肤破损。另10例在7 d后第二次随访时愈合（见表2）。其余10例对照组病人中，少量渗液和未愈合分别有6例和4例。两组治疗效果的差异无统计学意义（P=0.848）。

表2 两组病人治疗效果指标的比较

二、其余指标

两组舒适度比较，差异无统计学意义（P=0.243）。研究组的每次换药时间（10.90±1.58） min，显著低于对照组（14.77±3.42） min，P＜0.001。研究组的总换药成本（244.67±58.47）元，显著低于对照组（341.43±106.13）元，差异有统计学意义，P＜0.001（见表2）。

讨 论

一、造口底盘的材料学发展与分析

自20世纪80年代起，我国开展肠造口治疗，历经30年的发展。随着超低位保肛手术的兴起以及早诊断、早治疗理念的深入，病人生存期明显延长，然而接踵而至的并发症发生却困扰着病人和医护人员。其中，造口产品的不断改良对病人生活质量的提升起到举足轻重的作用。主要是造口黏胶的研发。我国引进造口产品的历史尚短。早期造口底盘采用的是氧化锌黏胶，黏着力强，吸水性差，影响皮肤呼吸，易浸渍，只能满足基本的收纳粪水需求。目前造口底盘由弹性多聚体黏胶和水胶体粉剂组成，是一种高性能的水胶体黏胶。水胶体粉剂含羧甲基纤维素钠（sodium carboxymethyl cellulose,CMC-Na）、动物胶和果胶，能吸收渗出液。CMC吸收饱和后，果胶和动物胶仍能持续吸收。这样确保造口底盘在干、湿环境下均能实现完美贴合。当皮肤排汗、造口排泄物浸渍或造口底盘下切口少量渗出时，水胶体可下沉至底盘表面与皮肤接触，发挥其黏合特性，保护造口周围皮肤，促进造口周围切口愈合。配合早期造口底盘使用的片状水胶体敷料是由CMC、动物胶、果胶等混合加工而成的生物活性密闭性敷料[11]。目前的造口底盘与早期片状水胶体敷料在构成上有此共同之处，是其保护造口旁切口、促进愈合的前提条件。应用造口粉和皮肤保护膜后，以造口底盘替代片状水胶体敷料治疗在理论上具可行性。

二、造口底盘可治疗和保护造口旁切口

有报道存在造口旁切口的原因较多，可能与造口定位尚未普及、造口位置不佳等有关。造口旁切口的刺激性皮炎是造口术后最常见的并发症[12-14]。目前造口旁切口的处理方法多样，无统一标准。有研究认为，透明薄膜敷料可通过氧和水蒸气，但能有效阻挡水和细菌，防止细菌污染，更好地修复伤口床，并改善流体屏障，对于造口底盘覆盖范围下的切口，在皮肤和底盘之间使用防水透明贴，可起到隔断作用[15-16]。很多研究报道片状水胶体的优势。其具有较好的透气性，既达到防水效果，又为创面愈合提供较好的氧通透条件，且其弹性较大，提高使用舒适度，临床效果较好[17-18]。Nybaek等[19]对造口周围皮肤损伤的研究表明，造口底盘中添加具有皮肤保护成分的材料，有效减少皮肤损伤，防止切口渗液或粪水引起的渗漏。单纯应用造口底盘与加用片状水胶体对造口旁切口进行治疗和保护的效果相似。目前临床对于类似病例多加用片状水胶体，单纯造口底盘应用的报道较少。可进一步扩大样本量进行研究，单纯造口底盘应用或可成为造口旁切口治疗的策略之一。