林美举，张 诚，杨玉龙，马跃峰，张洪威，祁春春

（1.大连大学附属中山医院胆石病微创外科，辽宁 大连 116001；2.同济大学附属东方医院胆石中心 肝胆胰外科，同济大学医学院胆石病研究所，上海 200120）

胰胆管合流异常（pancreaticobiliary maljunction,PBM）是指主胰管与胆总管在十二指肠壁外汇合，Oddi括约肌失去对汇合部的控制，进而引起胰液胆汁反流的一种先天性解剖变异[1]。逆流入胆道的胰酶被胆汁激活后可引起胆囊及胆管黏膜增生、化生、不典型增生，诱发胆囊炎、胆囊结石、胆囊腺肌症，甚至胆囊癌等胆道疾病[2]。正常胰胆管合流（normal pancreaticobiliary junction,NPBJ）者也存在胰胆反流，表现为胆汁淀粉酶升高，并与胆道良、恶性疾病的发生有相关性[3-4]。临床研究显示NPBJ胰胆反流的发生与Oddi括约肌功能有关[5]，但病因尚不明确。本研究回顾性分析2016年1月至2019年12月腹腔镜胆囊切除术中胆囊胆汁淀粉酶（gallbladder bile amylase,GBA）升高且 NPBJ病人的临床资料，探讨NPBJ病人发生胰胆反流的原因及内镜治疗效果。

资料与方法

一、研究对象

2016年1月至2019年12月，因胆囊结石伴慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术中GBA升高且NPBJ的96例病人中，男41例，女55例，平均年龄（56.4±11.4）（18～77）岁。本研究经大连大学附属中山医院伦理委员会批准，所有病人术前均签署手术同意书。

本研究病例术中均收集到豆油色胆囊胆汁，GBA＞110 U/L。MRCP检查显示NPBJ。血淀粉酶＜110 U/L。病人无胆囊以外的胆道系统疾病，无急慢性胰腺炎病史，无继发性胆总管结石，无胆总管困难插管。胆总管直径≤8 mm。

二、手术方法

（1）腹腔镜胆囊切除术中胆汁标本的采集：行胆囊切除前，经右上腹trocar置入带注射器的穿刺针，于胆囊裸区穿刺进入胆囊，抽取5 mL胆汁行淀粉酶检测。胆汁淀粉酶检测方法同血淀粉酶。腹腔镜胆囊切除术后1个月行十二指肠镜检查及ERCP。

（2）十二指肠镜检查：口咽部黏膜麻醉后，经口置入十二指肠镜。寻找到十二指肠主乳头后，观察乳头形态、有无乳头旁憩室，并测量乳头长度。

（3）内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）： 十二指肠镜检查结束后，100 mL生理盐水冲洗十二指肠镜钳道及十二指肠乳头。弓状乳头括约肌切开刀带导丝插管入胆总管，抽取5 mL胆汁测淀粉酶，然后注入5～10 mL造影剂行胆道造影。

（4）内镜胰胆分流术（endoscopic pancreaticobiliary separation,EPBS）：十二指肠镜逆行胆管及胰管插管成功。采取双导丝法或胰管支架占据法，用切凝混合电流逐步切开乳头括约肌至胰管括约肌开口显露，且胆胰管共同通道＜5 mm，呈“哆开”状态，并使用6 mL柱形球囊扩张十二指肠乳头。

三、评价标准

PBM：十二指肠镜检查显示壶腹部收缩段完全处于胰胆管汇合部的远端或共同通道长度＞15 mm[6]。NPBJ：MRCP检查显示主胰管与胆总管在十二指肠壁内汇合且汇合角度＜45°[7]。GBA升高：血清淀粉酶正常，GBA＞110 U/L[2]。

四、统计学方法

采用SPSS 21.0进行统计学分析。计量资料符合正态分布以均数±标准差表示，组间比较采用t独立样本检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、GBA升高和十二指肠乳头疾病

96 例 GBA 平均值为（484.2±200.0） U/L。其中62例行十二指肠镜检查诊断为：乳头过长7例，乳头萎缩5例，乳头旁憩室4例，乳头肿瘤3例，乳头炎2例；乳头旁憩室并乳头炎26例，乳头旁憩室并乳头过长8例，乳头过长并乳头炎4例，乳头旁憩室并乳头萎缩3例。34例未行十二指肠镜检查及治疗。

二、GBA与胆管胆汁淀粉酶测定

3例乳头肿瘤病人行内镜乳头切除术，未抽取胆汁。术后病理报告：十二指肠乳头腺瘤2例，腺癌1例。59例行ERCP抽取胆汁，其中14例胆管胆汁淀粉酶（bile duct amylase,BDA）＜110 U/L，平均值为（71.3±13.0） U/L，45 例 ＞110 U/L，平 均 值 为（386.9±137.3） U/L，胆囊切除前 GBA 平均值为（466.3±189.4） U/L，差异有统计学意义（t=2.276，P=0.025）（见表 1）。

表1 45例胆汁淀粉酶检测结果

三、内镜治疗

59例均行EPBS治疗，术后未发生迟发性出血、急性胰腺炎等并发症。BDA升高的45例术后1个月行第2次ERCP，复查BDA，均恢复正常，平均值为（65.9±13.6）U/L。EPBS 前、后 BDA 的差异具有显著统计学意义（t=15.605，P＜0.001）。

讨 论

一、NPBJ病人胆汁淀粉酶升高的原因

生理情况下，胰管内压虽高于胆管内压，NPBJ者由于有Oddi括约肌的控制，一般不会发生胰胆反流[8]。但临床研究发现，Oddi括约肌功能障碍（sphincter of oddi dysfunction,SOD）、胆总管扩张、乳头旁憩室及既往有黄疸病史病人，其胆汁淀粉酶升高较常见，可能与共同通道堵塞及胆胰隔膜缺失或功能不全相关[9-10]。笔者的既往研究发现，GBA升高往往存在十二指肠乳头炎、乳头旁憩室、乳头过长和乳头萎缩等胆胰管汇合部疾病[11]。本研究62例GBA升高病人均存在1种及以上的胆胰管汇合部疾病，进一步验证胆胰管汇合部疾病与NBPJ病人GBA升高密切相关，说明胆胰管汇合部疾病是导致GBA升高的重要原因。

除胆胰管汇合部疾病外，胆囊结石、肝内胆管结石及胆总管结石也易导致胆汁淀粉酶的升高，可能与结石堵塞共同通道相关[4,10]。本研究14例GBA升高病人虽存在胆胰管汇合部疾病，但BDA却正常，此外 45 例 BDA 升高，平均值为（386.9±137.3）U/L，显著低于全部 59 例 GBA 平均值（466.3±189.4） U/L。说明除胆胰管汇合部疾病，胆囊结石也导致或促进GBA升高。分析原因可能是胆囊内感染性胆汁、泥沙样结石及碎石在排泄过程中损伤Oddi括约肌，引起乳头括约肌水肿或共同通道堵塞。在胰胆管压力梯度的作用下，胰液则可逆流入胆总管，进而引起或加重GBA升高[12]。

二、NPBJ病人胆汁淀粉酶升高的治疗

胆囊癌和PBM相关性的荟萃分析认为[12]，为预防胆囊癌，无先天性胆总管扩张的PBM病人，尤其是无胆囊结石的年轻女性病人，推荐腹腔镜胆囊切除术。如存在胆总管扩张，则应实施胆囊切除及Roux-Y胆肠吻合术。Fujimoto等[9]认为，隐匿性胰胆反流与PBM一样，是胆囊癌发生的危险因素。对于NPBJ的隐匿性胰胆反流病人，是否应当实施预防性胆囊切除术？激活的胰液长期刺激胆囊黏膜，可导致胆囊黏膜增生、化生、不典型增生等病理改变，诱发胆囊炎、胆囊结石、胆囊腺肌症、胆囊癌等胆囊疾病，而对胆管黏膜的损伤，亦可引起胆管炎、胆总管扩张及胆管癌的发生[13]。大样本临床研究显示NPBJ的病人胆汁淀粉酶升高的发生率为5.5%。胆汁淀粉酶升高病人中，胆囊癌与非胆囊癌的发生率差异具有显著统计学意义[14]。如不能终止胰胆反流，为降低GBA升高病人胆囊癌的发生率，应实施胆囊切除术[15]。

虽然胆汁淀粉酶的升高与胆管括约肌发育不全或功能障碍、壶腹隔膜缺失或功能缺陷具有相关性，但由于缺乏对胆管括约肌及壶腹部隔膜的直观观察，目前尚不能进行更深层次的研究。但本研究对45例病人进行十二指肠镜检查及ERCP发现，胆胰管汇合部疾病所致胆胰管共同通道狭窄或过长都是引起胰胆反流的重要原因。既往采用顺行胆道造影胰管显影，提示存在胆胰管汇合部疾病者胰腺炎发生率高达27.5%。通过实施EPBS，顺行造影胰管显影率降低至17.2%，大大降低术后胰腺炎的复发率[16]。对NPBJ的病人实施EPBS，可缩短共同通道，解除乳头狭窄，保留部分壶腹括约肌、壶腹隔膜及胆管括约肌的功能，恢复胆汁及胰液排泄通畅，避免胰液胆汁反流及肠液胆汁反流[17]。

既然胰胆反流是引起胆道系统良、恶性疾病的原因之一，那么，无论采取何种治疗方案，均需终止胰胆反流。与胆肠吻术相比，EPBS创伤较小、恢复较快、并发症较少。对上述59例EPBS术前及术后胆汁淀粉酶的对比，足以说明对NPBJ的病人实施EPBS，可终止胰胆反流，同时解除胰胆管流出胆道梗阻，降低胆道压力，并减少胆管内胆汁淤积[17]。

综上所述，胆胰管汇合部疾病是引起NPBJ病人胆汁淀粉酶升高的重要原因，而EPBS是终止胰液胆汁反流的有效方法。