朱志伦 田乃亮

(南京医科大学附属南京医院心内科，江苏 南京 210006)

当前，几乎所有指南均推荐急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)患者进行双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy，DAPT)，随着新型强效抗血小板药逐渐在临床普及，ACS患者心血管缺血事件的发生率降低的同时，出血风险增加，故DAPT的时程及联合用药策略一直是争议的热点，而降阶治疗目前正成为ACS患者抗血小板药治疗新趋势。降阶治疗就是通过降低抗血小板强度，在不增加血栓风险的基础上，降低出血和其他药物不良反应发生率[1]。现通过对国内外近期研究进行分析，以进一步探讨ACS患者抗血小板治疗方案的优化。

1 ACS双联抗血小板药治疗的现状

1.1 环氧化酶1抑制剂

阿司匹林是标准DAPT方案必选药物，研究证实它明显降低心肌梗死或再梗死发生率。ACS患者推荐阿司匹林负荷剂量300 mg，迅速抑制血小板激活状态，维持量75～100 mg/d，如无禁忌需长期维持。

1.2 P2Y12受体拮抗剂

P2Y12受体拮抗剂根据化学结构分为噻吩吡啶类和非噻吩吡啶类药物。噻吩吡啶类(氯吡格雷、普拉格雷)为前体药物，与受体结合不可逆，而非噻吩吡啶类药物(替格瑞洛、坎格雷洛)可直接起效，发挥可逆的抗血小板作用。目前P2Y12受体拮抗剂常联合阿司匹林作为ACS患者的首选DAPT方案。

P2Y12受体拮抗剂中，氯吡格雷被最早用于DAPT，但氯吡格雷存在起效时间长、个体差异大和生物转化率低等问题，影响其临床应用。

第三代噻吩吡啶类药物普拉格雷的抗血小板作用强于氯吡格雷，且个体差异较小，目前在中国尚未上市[2]。……