马真真 李如意 贾媛 乔璐 魏天天 杜荣品

(1.华北理工大学附属河北省人民医院，河北 石家庄 050051； 2.河北省人民医院心内科，河北 石家庄 050051)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌细胞的坏死。尽管近年来AMI的存活率由于及时的诊断、直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)和二级预防策略而得到改善，但AMI患者不良事件的发生率仍较高[1]。据一项几年前的研究显示，在全球，AMI的发病率及复发率也比较高[2]。在美国，AMI每年将近有550 000例患者首次发作和200 000次复发发作[3]；在中国，AMI是人口死亡的主要原因，约占中国死亡人口的40%[4]。虽然，美国等发达国家AMI的发生率及复发率也比较高，但是全世界80%以上的心血管死亡病例却发生在低收入及中等收入的国家，原因可能为高等收入国家有更好的防御以及血运重建技术[5]。血压是心血管疾病的重要影响因素之一，为此，了解血压对AMI预后的影响对于减少AMI的发生及复发至关重要。

1 收缩压及舒张压对AMI预后的影响

高血压是AMI不良预后的重要影响因素之一，Reinstadler等[6]在一项792例急性ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者的临床试验中发现，有12个月高血压病史的患者主要心血管不良事件的风险要比无高血压病史的患者增加3倍。然而AMI患者血压控制的合理水平一直无定论，2016年一项CLARIFY国际队列研究观察了22 672例冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者的数据结果显示，收缩压控制在120～140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)心血管事件发生率最低，但是收缩压<120 mm Hg时与心血管死亡和全因死亡的风险增加有关，且在平均随访5年后发现收缩压≥140 mm Hg或收缩压<120 mm Hg，舒张压≥80 mm Hg或舒张压<70 mm Hg均与心血管事件风险增加有关，且呈J曲线关系[7]。另外，Bohm等[8]对30 937例高危冠心病患者的分析也表明，当收缩压<120 mm Hg时，不良事件显著增加。一项随机对照试验和一项观察性研究的事后分析表明，在患有冠心病的高血压患者中，舒张压<70 mm Hg的患者再发心血管事件的风险增加[9]。然而对于未发生心血管事件的人来说，血压控制在一定的水平会降低心血管事件发生的风险。JAMA杂志上最近发表的一项关于收缩压为90～129 mm Hg时收缩压水平与心血管事件风险的关系，结果显示，对于无动脉粥样硬化性心血管疾病和其他危险因素的人群，收缩压从90 mm Hg开始随着血压水平的升高，心血管风险逐渐升高[10]。HOT试验研究了18 790例舒张压为100～115 mm Hg的高血压患者，根据舒张压控制在<90 mm Hg、<85 mm Hg以及<80 mm Hg进行分组，发现舒张压<80 mm Hg与舒张压>85 mm Hg相比，心肌梗死发生率增加了22%[11]。……