王 杨，卜志勤，史 昊，王 芳，杨洪毅

郑州大学第一附属医院生殖医学中心 郑州 450052

子宫是容纳囊胚着床、胎儿生长和成熟的器官。单角子宫是因一侧苗勒管未发育引起的先天性子宫畸形，其患病率为0.1%～0.2%，在不孕症患者中患病率可达到0.8%～1.0%[1-2]。根据2013年人类生殖与胚胎学会和欧洲妇科内镜协会的分类[2]，单角子宫的代码是U4，分为U4a型单角子宫(即合并残迹宫腔)和U4b型单角子宫(即不合并残迹宫腔)。单角子宫先天发育异常，宫腔容积偏小，可能存在肌纤维和神经分布等异常，会对生育造成潜在的不利影响，如导致流产、早产等。既往对单角子宫的研究多为小样本研究和个案报道。由于U4a型单角子宫常合并子宫内膜异位症等病理情况[3-4]，故未纳入本研究。本研究以对单角子宫的三维彩超成像[5]和宫腔镜精准诊断为基础，分析较大样本U4b型单角子宫不孕症患者辅助生殖技术的临床和实验室经过及助孕结局，并对累积活产和早产的相关影响因素进行探讨，以期对今后的临床工作包括与单角子宫患者的沟通和随访提供指导依据。

1 对象与方法

1.1研究对象选取2015年6月至2017年6月在郑州大学第一附属医院生殖中心行体外受精-胚胎移植治疗的134例U4b型单角子宫不孕症患者作为研究组。纳入标准：有明确的体外受精/卵胞浆内单精子显微注射(in vitro fertilization/ intracytoplasmic single sperm injection，IVF/ICSI)助孕指征，三维彩超子宫成像和宫腔镜检查明确诊断为U4b型单角子宫且双侧卵巢均可见，既往未进行过体外受精助孕治疗。排除标准：其他子宫畸形(U4a型单角子宫、双角子宫、纵隔子宫等)，子宫腺肌症，子宫肌瘤，子宫内膜异位症，宫腔粘连，子宫内膜病变，染色体异常患者。根据年龄、不孕类型、不孕年限、基础卵泡刺激素水平和受精方式，采用倾向性评分匹配法1∶1匹配同时期正常形态子宫不孕症患者134例作为对照组，比较两组患者的基本资料、促排卵后各项临床和实验室指标及临床结局，累积妊娠情况随访至2020年4月。

1.2治疗方法

1.2.1 临床促排卵方案 采用促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a)降调节方案或促性腺激素释放激素拮抗剂(gonadotropin-releasing hormone antagonist，GnRH-ant)方案。降调节方案：于月经第2天肌内注射长效GnRH-a 3.75 mg或黄体中期皮下注射短效GnRH-a 0.1 mg降调节，30 d后或14～18 d复查阴道B超及内分泌检查，若垂体降调节达到标准[黄体生成素(luteinizing hormone，LH)<3 IU/L， 雌二醇(E2)<50 ng/L，无直径>10 mm的卵巢囊肿，子宫内膜厚度≤5 mm]，开始应用重组人促卵泡激素(recombinant human follicle stimulating hormone，rhFSH)75～300 IU/d。拮抗剂方案：自月经第3天给予rhFSH 150～300 IU。促排卵过程根据卵泡生长情况及E2水平调整剂量，根据LH水平酌情添加人绝经期促性腺激素(human menopausal gonadotropin，hMG)或拮抗剂。当1个主导卵泡直径≥20 mm、至少1个卵泡直径≥18 mm或2/3卵泡直径≥16 mm时使用尿源人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)2 000 U和重组HCG 250 μg扳机，扳机后36～37 h在阴道B超引导下行穿刺取卵术。

1.2.2 胚胎培养评价及移植方案 根据患者夫妇具体情况行IVF或ICSI操作。取卵后第1、2天观察受精、卵裂情况，第3天根据Peter胚胎评分系统[6]对胚胎质量进行评价。移植1～2枚卵裂期胚胎；剩余胚胎经患者夫妇书面知情同意后行囊胚培养，第5～6天冻存优质囊胚。若存在卵巢过度刺激风险，胚胎继续培养至第5天，根据Gardner囊胚评分系统[7]进行囊胚评分，移植1枚囊胚或全胚冷冻。新鲜周期全胚冷冻或未孕患者行冻融胚胎移植，采用自然周期、雌孕激素序贯周期或GnRH-a降调节雌孕激素序贯周期。新鲜周期取卵当天、冻融周期内膜转化日开始口服地屈孕酮和经阴道给予黄体酮凝胶进行黄体支持。术后第14、18 天抽血化验HCG值，第35 天超声下见孕囊者为临床妊娠。

1.3观察指标[8]成熟卵子(metaphaseⅡ，MⅡ)率=成熟卵子数/获卵总数×100%，受精率=正常受精的卵数/获卵总数×100%，优胚率=优质胚胎数/正常卵裂的胚胎数×100%，临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%；胚胎着床率=着床孕囊数/移植胚胎总数×100%，早期流产率=早期流产周期数/临床妊娠周期数×100%，晚期流产率=晚期流产周期数/临床妊娠周期数×100%，早产率=早产周期数/分娩总周期数×100%，累积活产率=取卵周期中获得活产的周期数/所有胚胎用完的取卵周期数×100%。

1.4统计学处理采用SPSS 26.0进行数据分析。应用χ2检验或Fisher精确概率法、配对t检验比较两组患者匹配前后基本资料、患者体外受精临床及实验室数据、新鲜移植周期临床结局，对累积妊娠结局中早产和累积活产的相关影响因素进行多因素logistic回归分析，采用强行进入法筛选解释变量，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组患者匹配后基本资料比较见表1。匹配后两组患者基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者匹配后基本资料比较

2.2两组患者体外受精临床及实验室数据比较见表2。由表2可知，与对照组相比，研究组促排卵过程中应用的促性腺激素使用量偏多、扳机日子宫内膜厚度偏薄、内膜<8 mm者占比较高，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者体外受精临床及实验室数据比较

2.3两组患者新鲜移植周期临床结局及累积妊娠情况见表3。由表3可知，与对照组相比，研究组移植胚胎数偏少，胚胎着床率偏低，单胎比例高，单胎新生儿平均出生体重偏低，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者新鲜移植周期临床结局及累积妊娠情况

2.4早产的相关因素分析见表4。将可能导致早产的相关因素纳入logistic回归模型分析(因变量：早产为1，足月产为0。协变量：双胎妊娠为1，单胎妊娠为0；单角子宫为1，正常子宫为0；余协变量为连续变量)，发现在调整了混杂因素之后，活产人群中双胎妊娠的早产风险是单胎妊娠的14.44倍。

表4 早产的相关因素分析

3 讨论

单角子宫是一种在不良孕产史和不孕症患者中常见的先天性子宫畸形之一。U4a型单角子宫常因月经淋漓不尽、子宫内膜异位症等并发症而较早被发现并诊断，通常残角子宫会被常规切除[3]。而U4b型单角子宫因为症状隐匿，常常在不孕症检查中首次被发现，对能否像正常形态子宫女性一样受孕、流产及早产的担心焦虑对患者的心理造成了较大的压力。本研究结果表明，虽然与正常形态子宫患者相比，U4b型单角子宫患者发生内膜薄的风险较高，胚胎着床率偏低，单胎活产新生儿出生体重偏低，但U4b型单角子宫患者通过体外受精技术能够获得与正常形态子宫患者相似的累积活产率，并提示增加早产风险的主要因素是双胎妊娠。

3.1发病机制、流行病学及分类系统先天性子宫畸形的形成是在胚胎发育第6～18周，由双侧副中肾管在某些因素作用下发生单侧或双侧发育异常、融合异常、发育不全或发育阻滞造成[9]。若仅有一侧副中肾管正常发育则为单角子宫，对侧发育缺陷及不发育可形成残角子宫或无残角子宫。单角子宫常合并泌尿系统的畸形。有研究报道，在总人群中先天性子宫畸形发生率为4.3%～6.7%[2]，其中单角子宫占5.0%～20.0%[1, 9-11]。先天子宫畸形的分类系统有很多种，最经典的是美国生育协会1988年的分类[12]，但是该分类仅针对子宫的畸形，无法对生殖道其他部位的畸形进行归类。本研究采用的是2013年人类生殖与胚胎学会和欧洲妇科内镜协会的分类系统，该系统以超声影像学为分类依据，在子宫异常的基础上，针对宫颈和阴道的异常单独进行评分[2]。根据异常程度及临床意义由轻至重分为子宫U0～U6，宫颈 C0～C4，以及阴道 V0～V4。针对单角子宫，虽然该分类无法体现残迹宫腔的功能性以及临床有无梗阻症状，但其用数字表示的形式对生殖预后有直观的指导作用。本研究纳入的单角子宫类型是U4b型，相当于1988年分类的ⅡA2型和ⅡB型，均由三维彩超进行宫腔成像并结合宫腔镜检查确诊。

3.2体外受精-胚胎移植的相关问题卵巢的血供由同侧的卵巢动脉和子宫动脉卵巢支供应，充足的血供是卵泡生长发育的基础[13-14]。本研究中，卵巢储备相似的U4b型单角子宫患者促排卵需要的促性腺激素总剂量略高于正常子宫患者，这可能是由单角子宫对侧卵巢可能存在子宫动脉卵巢支的发育异常或缺如所导致，但经过促排卵之后的扳机日激素水平、获卵数、MⅡ率、受精率、优胚率差异均无统计学意义。这与之前的研究结果[15-16]相符，同时也证明了U4b型单角子宫患者在符合IVF/ICSI指征的前提下，行IVF/ICSI助孕在卵子和胚胎的获得方面与正常形态子宫的人群没有差别。但本研究也发现U4b型单角子宫患者的子宫内膜偏薄，这可能与单角子宫的血管分布异常、有发生子宫内膜血供不足的风险有关。较薄的内膜提示子宫内膜的容受性偏低[17]，进而引起胚胎种植率的降低。因此，偏低的胚胎种植率，加之本中心对单角子宫患者建议首选单胚胎移植，导致了单胎妊娠的比例较对照组明显增高。

3.3围产结局的相关问题Reichman等[18-19]研究认为单角子宫肌层发育不良，子宫体积缩小、肌壁张力差、扩张度小，宫颈功能不全，会明显增加患者发生自然流产和早产的风险。有文献[20]报道不同类型的单角子宫活产率亦不同，残角宫腔与单角子宫宫腔不相通及无功能性子宫内膜的残角子宫者为28%～35%，而有功能性子宫内膜的残角子宫且宫腔与单角宫腔相交通者活产率锐减至15%。流产和早产也正是临床中不少单角子宫患者在行辅助生殖助孕过程中担心和焦虑的问题，但本研究发现新鲜周期U4b型单角子宫的早期流产率与对照组接近，差异无统计学意义。国内外的研究[21-22]表明，早期流产中有50%～60%的妊娠物存在染色体异常的情况，而晚期的流产中胎儿组织新鲜者，多数是由于子宫畸形、宫颈机能不全等解剖因素所致。U4b型单角子宫的单胎的早产率高于对照组，但差异无统计学意义，更有待于进一步扩大样本量进行研究。而双胎的情况则不同，两组具有相似的早产率和新生儿平均出生体质量。无论单角子宫还是正常子宫患者，双胎的早产率都要明显高于单胎，新生儿平均出生体质量明显低于单胎。因此，对于不孕症患者来说，无论是单角子宫还是正常子宫，选择性单卵裂期胚胎或者单囊胚移植都是避免多胎妊娠和多胎妊娠相关的流产、早产的重要手段。本研究中虽然U4b型单角子宫新鲜周期活产率(43.27%)比对照组(51.40%)偏低，但是累积活产率能达到69.75%，与对照组(71.77%)接近，并且U4b型单角子宫组患者达到活产所需要做的解冻周期次数也与对照组相似。

综上所述，虽然U4b型单角子宫不孕症患者在助孕过程中可能存在较高的早产风险，但是体外受精技术依然能够为其实现与正常形态子宫人群相似的累积活产率。助孕期间可以为患者适当疏导心理压力，妊娠后并密切关注孕期情况并进行有效的指导。同时，选择性单胚胎移植是预防多胎妊娠及多胎妊娠相关不良孕产结局、保障围产儿健康的重要手段，也是辅助生殖技术发展的大势所趋。