李 昭，刘 鹏，张 瑜，李梦蝶，吴 月，张国报

1)河南省人民医院(郑州大学人民医院)阜外华中心血管病医院心外科 郑州 450003 2)河南省人民医院(郑州大学人民医院)阜外华中心血管病医院儿童心脏中心重症监护室 郑州 450003

合并巨大左室[左室舒张末期内径(LVEDD)>70 mm或左室收缩末期内径(LVESD)>50 mm]的心脏瓣膜病属于重症瓣膜病[1]，患者病情重、心功能受损严重，左心室心肌发生不可逆病理损害；临床上可见患者心胸比增大、心排血量减少，严重影响心脏的舒张和收缩功能[2]。手术是改善心功能及预后的关键治疗手段，但巨大左室患者由于心肌肥厚及不同程度纤维化，手术病死率高、并发症多[3-4]。其中，低心排血量综合征(low cardiac output syndrome， LCOS)是心脏瓣膜手术后常见的严重并发症[5]，也是围术期死亡的主要原因之一[6]，目前仍无特异性指标能预测LCOS的发生。因而分析此类患者术后LCOS发生的危险因素，探寻相应的防治措施具有重要意义。本文回顾性分析了2017年12月至2019年12月我院连续收治的116例行心脏瓣膜手术的巨大左室心脏瓣膜病患者的资料，分析术后LCOS发生情况及危险因素，报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料选取巨大左室心脏瓣膜病患者116例，其中男104例，女12例，年龄21～74(52.1±12.9)岁。考虑到合并冠状动脉旁路移植术的体外循环时间、主动脉阻断时间有较大差异性，对研究结果会产生一定的干扰，故合并行冠状动脉旁路移植术的病例不纳入本研究中。116例按美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级，Ⅱ级18例，Ⅲ级56例，Ⅳ级42例；既往有高血压45例，糖尿病25例，脑血管疾病13例，肾功能不全30例，吸烟史64例，贫血7例，合并感染性心内膜炎11例，心包积液21例，心房颤动31例。

1.2手术方法经积极术前准备，采用静吸复合麻醉，取胸部正中切口，在浅低温体外循环下行心瓣膜手术，灌注含血停跳液行心肌保护，尽量缩短手术时间以及体外循环时间，术后入ICU严密监护，动态监测各项指标的变化趋势。其中单独行二尖瓣置换术11例，二尖瓣成形术20例，主动脉瓣置换术44例，主动脉瓣成形术2例，行二尖瓣置换+主动脉瓣置换术19例，二尖瓣成形+主动脉瓣置换术17例，二尖瓣成形+主动脉瓣成形术1例，主动脉瓣置换+三尖瓣置换+二尖瓣成形术1例，主动脉瓣置换+肺动脉瓣置换术1例；同期行三尖瓣成形术49例，房颤射频消融术16例，室间隔缺损修补术5例，左房折叠术1例，升主动脉成形术7例，二次手术2例。

1.3观察指标收集的临床资料包括性别、年龄、吸烟史，术前合并高血压、糖尿病、肾功能不全、脑血管疾病、心房颤动、感染性心内膜炎、心包积液、贫血、NYHA心功能分级、脑钠肽前体(pro-Bnp)水平，术前肺动脉压(PAP)、LVEDD、LVESD、左室射血分数(LVEF)、左心房内径(LAD)，术前使用正性肌力药(多巴胺或肾上腺素等)情况、体外循环时间、主动脉阻断时间、围术期失血量、术后呼吸机辅助时间、ICU停留时间等。

1.4LCOS的诊断标准[7]①收缩压下降超过术前基础血压的20%，持续2 h或以上。②每h尿量<0.5 mL/kg，持续2 h或以上。③中心静脉压>1.73 kPa，持续2 h或以上。④中心体温与体表体温之差>5 ℃，持续2 h或以上，导致四肢发凉。⑤心脏指数(CI)<2.5 mL/m2。符合上述2项或2项以上，诊断为LCOS。

1.5统计学处理应用SPSS 19.0处理数据。应用两独立样本t检验或χ2检验比较LCOS组和非LCOS组患者以上各观察指标的差异；将有统计学意义的变量纳入logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1LCOS的发生情况患者术后均有不同程度心排血量下降表现，其中19例患者出现LCOS，发生率为16.4%。

2.2单因素分析结果见表1。2组间主动脉阻断时间>100 min、体外循环时间>140 min、术前心功能Ⅳ级、失血量/总血容量>20%、术前pro-Bnp>5 000 ng/L、术前合并肾功能不全、LVESD>60 mm、术前LVEF<40%等因素差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 巨大左室心脏瓣膜病患者术后发生LCOS的单因素分析 例(%)

2.3Logistic回归分析结果以是否发生LCOS为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的因素为自变量进行logistic回归分析，结果(表2)显示，体外循环时间>140 min、术前合并肾功能不全、术前LVEF<40%是巨大左室心脏瓣膜病术后发生LCOS的独立危险因素。

表2 Logistic回归分析结果

3 讨论

近年来，尽管心脏手术相关死亡率出现显著下降，围术期心血管并发症的发生率仍比较高。LCOS是以心脏泵功能受损为特点，导致机体携氧下降和组织灌注不足的临床状态[8]，是心内直视术后最常见的严重并发症[9]。据报道，心脏术后发生LCOS的死亡率可高达20%[10]。因为临床表现缺乏特异性，LCOS的诊断有时较为困难[11]。本研究对116例巨大左室心脏瓣膜病患者的临床资料进行分析，

结果显示：体外循环时间>140 min、术前合并肾功能不全、术前LVEF<40%是巨大左室心脏瓣膜病患者术后发生LCOS的独立危险因素。

心脏瓣膜病合并巨大左心室，往往提示左室心肌已存在明显甚至不可逆病理损害，引起不同程度的心室扩大、心肌纤维化及心室重构，导致心肌传导异常和舒缩功能障碍，患者术后易发生LCOS、恶性心律失常甚至心脏骤停，严重影响预后，亦是患者早期死亡的主要原因[12-13]。术中进行体外循环时，患者机体处于“控制性休克”状态，体外循环时间过长，全身脏器的有效血流灌注减少，严重影响机体的正常代谢。体外循环、心肌缺血再灌注以及手术创伤引起全身炎症反应，激活内皮细胞并促进补体、细胞因子、内毒素和一氧化氮等的释放，导致心肌收缩和舒张功能障碍，尤其是心肌收缩功能在再灌注数小时、数天后才恢复[14-15]。此外，体外循环往往由于术中出现技术困难或者严重的心肌功能障碍引起复苏时间延长，加重全身炎症反应及再灌注损伤，增加机体总的氧需求量，损害氧合、氧输送能力及心排血量，增加术后发生LCOS的风险[16]。

相关研究[17]指出术前左室功能低下是心脏术后发生LCOS的重要危险因素。巨大左室患者LVEF值低，心肌收缩功能严重受损，心功能特别是左心功能差甚至失代偿，体外循环后一旦血流动力学恢复，自身心肌功能显现出来，患者的心排量急剧下降，围术期发生LCOS的风险显著增加。同时，心室功能障碍严重影响手术中心肌保护的效果，加重手术创伤，术后更容易发生LCOS[18]。Ding等[19]认为术前低LVEF值是影响心脏术后并发症发生率与死亡率的一个重要指标，因为此类患者心脏储备功能较差，在经历手术中心肌缺血后更易发生LCOS。Maganti等[20]报道术前LVEF<40%的瓣膜病患者在进行二尖瓣修复或置换术后发生LCOS的概率明显升高，认为术前低LVEF值是预测心脏术后发生LCOS的重要因素，本研究结论与其一致。

研究[21]表明肾功能不全患者体内有若干不同机制引起自身心功能的恶化，包括炎性介质的分泌、神经体液因素、营养状态的变化以及血流动力学的改变，这些因素都会导致心衰状态的加重。术前合并肾功能不全的心脏病患者，由于肾脏功能障碍引起水钠潴留、血压升高和后负荷增加，加重了患者的心脏损伤，易引起LCOS的发生[22]。

综上所述，本研究认为体外循环时间>140 min、术前合并肾功能不全、术前LVEF<40%是巨大左室心脏瓣膜病患者术后发生LCOS的独立危险因素。尽管本研究采用logistic分析可消除大部分的混杂，但由于样本量较小，尤其是病例组样本量小，有些危险因素可能被排除在外；且本研究属于单中心回顾性临床研究，统计过程难免出现偏倚，存在一定的局限性。